邓家刚教授治疗喉源性咳嗽经验总结

2020-03-02范丽丽施学丽

广西中医药大学学报 2020年4期

范丽丽，施学丽

（广西中医药大学，广西南宁 530200）

喉源性咳嗽由我国中医耳鼻喉学科奠基人之一干祖望教授首次提出［1］，简称“喉咳”，属中医学“咳嗽”“喉痹”范畴，古代医籍中虽无此名称，但文献记载有“燥咳”“风咳”“干咳”“郁咳”等病名，是指因外感邪气及脏腑功能失调、痰凝气滞、异气刺激咽喉，以咽痒则咳，无痰、少痰或咽喉部异物感明显，甚则咳引胸痛为主要特征的疾病［2］，而体格检查、实验室检查和影像学检查均无异常。第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广西名中医邓家刚教授从事中医内科临床、教学、科研工作近40 年，在喉源性咳嗽的临床诊治方面具有丰富经验。笔者跟师临证已近三年，兹将邓家刚教授诊治喉源性咳嗽的临床经验介绍如下。

1 诊治之先须明辨病因病机

1.1风邪为发病首因咳嗽是肺系疾病的主要症状之一，而喉源性咳嗽是由咽喉部疾病引起，简称“喉咳”，属中医学“咳嗽”“喉痹”范畴。邓家刚教授认为本病以“咽痒即咳”为主症，“无风不作痒”“风者，百病之长也”（《素问·玉机真脏论》），表明风邪是该病的首要发病因素，“风火相旋搏结咽喉而生痒，咽痒则干咳不己”（《证治汇补》）。风为阳邪，易袭阳位，风胜上扰，邪滞咽喉，导致肺失宣发肃降之功而发为咳嗽。因此，“风邪作祟”为该病的基本病机，内风与外风是其发病的主要病因。

1.2风邪恋肺，脏腑失调为主要病机《素问·咳论》有云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”脏腑功能失调，痰湿、瘀血、气滞等病因皆可令咽喉失养，肺失清肃而作咳［3］。《素问·阴阳类论》曰：“喉咽干燥，病在土脾。”中医学认为脾为后天之本，气血生化之源，脾土失司则生化无权，导致脾不升清则难以上养于喉，引发咳嗽，多伴有咽喉异物感明显，痰多质粘，神疲乏力等症。气机失常，郁结内生，久则化热，或肝火上炎，木火刑金，灼炼津液，宣降失常，咽喉失于濡养而咳，多伴有咽干、口干、口苦、情绪波动、焦虑等症状，常因情志不畅诱发。《罗氏会约医镜》曰：“凡干咳嗽，暴得者乃火郁于肺中，久病者系内伤亏损，肺肾不交，津液枯涸而然。”临证发现肺肾阴虚者津液不能上承，肺失清润，咽失滋养，则易见干咳少痰或无痰，咳甚声如犬吠，夜间发作或加重，咽痒咽痛、口燥咽干、盗汗、腰膝酸软、便秘等症状。邓家刚教授临床强调脏腑辨证，常将喉源性咳嗽分为风邪犯肺证、脾虚湿困证、肝肾阴虚证、肺虚恋邪证、痰湿蕴肺证等论治。

2 遣方用药当圆机活法

2.1善于反性配伍组方用药所谓“反性配伍”是邓家刚教授在长期从事《金匮要略》《中医学导论》及《中药学》教学和科研中，对张仲景小柴胡汤、大黄附子汤、半夏泻心汤、附子薏苡败酱散等经典名方及后世各家相关时方进行比较分析，归纳总结其用药规律而提出的组方配伍理论。邓家刚教授认为：喉源性咳嗽多因感寒而起，旋即邪传里化热，故多数患者见有咽痒干涩、痰少色白等寒热不著或寒热兼夹之象，且迁延数周甚则更久，临床用药以疏风利咽、宣肺止咳为治疗原则，组方用药时切忌纯用大队苦寒或辛热之品，而应选择寒温兼顾的反性配伍法组方用药。邓家刚教授最常用银翘散合荆防败毒散合方化裁，以金银花、连翘苦寒之品清热解毒以解风热之伤，以防风、荆芥辛温之物解表祛风以透未尽之寒，再配以宣肺止咳、利咽开结之品，则可收到较理想的效果。

2.2擅长伍用壮瑶药物壮瑶医药是广西特色的医药资源，邓家刚教授曾多次深入金秀、河池等民族地区考察壮瑶药用资源及走访当地瑶医，对壮瑶医药有较深的认识。在临床上，邓家刚教授非常重视广西特色中药和壮瑶药的应用，如广藿香［4］45，具有芳香化湿、和胃止呕、祛暑解表的功效，适用于喉源性咳嗽之脾虚湿阻证，症见胸中烦闷不畅。五指毛桃［5］是壮瑶医常用的药物，具有补气健脾、祛痰平喘、祛风湿、止痹痛等多种功效。五指毛桃补气之效功同黄芪而又不致过于温燥，且兼能化湿，极其适合岭南气候多湿邪的特点，适用于喉源性咳嗽之卫表不固、肺虚恋邪等证。矮地茶［4］361又名不出林，具有化痰止咳、清利湿热、活血化瘀，适用于久病热伤血络、瘀血内阻所致喉源性咳嗽，咽喉见有明显滤泡增生等症。蛤蚧味咸，性平，归肺、肾经。能补肺益肾、纳气定喘、助阳益精，适用于肺肾亏虚，干咳气促，气弱乏力等症。枇杷叶［4］204清肺止咳，降逆止呕，善治肺热咳嗽，症见咽喉气逆喘急，少痰色黄质粘。化橘红［4］74、陈皮［4］191可理气宽中、燥湿化痰，擅治痰结气郁所致咳嗽痰多、呕恶痞闷等喉源性咳嗽。木蝴蝶［4］64清肺热，利咽喉，用于喉源性咳嗽症见肺热咳嗽、喉痹、音哑、肝胃气痛等。龙脷叶［4］97擅长润肺除痰，适用于喉源性咳嗽症见肺热、喉痛等，符合甘淡清轻治上焦的用药原则，是两广常用的喉科保健佳品。

2.3注重辨体施治现代临床医学研究认为，喉源性咳嗽病因及发病原理与很多因素密切相关，属于西医学中的变态反应性疾病［6］，且易被误诊为感染性疾病，多选择抗生素或者抗过敏治疗。邓家刚教授以中医体质学说为指导，临证发现喉源性咳嗽患者的体质类型多为气虚质、阴虚质、气郁质、痰湿质、特禀质等，临证多选择在中医药理论指导下，通过调整处方用药纠正患者体质偏颇以达治病效果。例如气虚质人群平素体质虚弱易感风邪，搏结于咽喉导致肺失宣降诱发该病，可加用黄芪、白术、党参等；阴虚质人群机体津液、精血等阴液相对不足，咽喉失于津液滋养，肺失濡润，气逆作咳，可加用沙参、麦冬、玉竹等；气郁质人群情志失调，气机不畅，正气不足，邪毒内干，上犯咽喉，或因郁结化热，灼伤津液，气机宣降失常，可加用佛手、陈皮等；痰湿质多因脾胃运化功能障碍、肝胆疏泄功能失职，聚为痰湿，上贮于肺，肺气壅塞，上逆为咳，可加用薏苡仁、白扁豆、广藿香等；特禀质多先天禀赋不足或受禀赋遗传等因素的影响，对外界刺激适应能力差，易诱发喉源性咳嗽，可加用灵芝、五指毛桃等。

3 典型医案

患者，男，37岁，广西南宁人，主诉：咳嗽2周余。就诊时间：2020 年9 月20 日。患者自述2 周前因吹空调后觉咽喉疼痛，自服“阿莫西林”抗生素药物，流涕、鼻塞等症状好转，仍见咳嗽，前来就诊。刻下症见：咽痒如蚁行感，干咳，呈阵发性呛咳，气紧，痰少色黄质粘易咯，口干口渴，饮水稍见缓解，睡眠不佳，难入睡，胃院闷胀，纳差，嗳气，二便调。舌红苔薄黄，脉稍弦。体格检查：咽喉充血，红肿，咽后壁见多个滤泡增生，鼻咽部黏膜平滑无异样分泌物，生命体征正常、心肺听诊无特殊。胸片检查未见明显异常。中医诊断：咳嗽，风邪犯肺证。治法：疏风解表，清肺利咽。予银翘散合荆防败毒散化裁：金银花20 g，防风10 g，连翘12 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，牛蒡子12 g，神曲10 g，枇杷叶12 g，木蝴蝶12 g，桑叶12 g，菊花12 g，白扁豆15 g，茯神15 g，甘草10 g。4 剂，水煎服，每日1 剂，分3 次服。复诊患者诉服药后咽痒咳嗽症状明显好转，守方再进3剂。电话随访患者咽痒、咳嗽等症未再发作。

按：该患者系外感风邪咳嗽未愈，以咽痒即咳为主症，再加之秋令节气多有燥邪依附，以咽痒、咽干为主要症状，体格见咽喉充血，红肿，咽后壁多个滤泡增生，系风邪犯肺导致的咳嗽，咽干少痰为燥邪所犯。临证以疏风解表、清肺利咽为原则，在以银翘散合荆防败毒散基础上进行化裁。方中以金银花与连翘配伍可疏散风热、清热解毒，有消肿散结止痛之功，适用于风热上攻咽喉肿痛等症；防风乃“风中润剂”，药性颇为缓和，温而不燥，治风通用，善祛内外之风；荆芥解表散风，荆防药对药性平和，祛邪而不伤正。本案处方以金银花-连翘与荆芥-防风两组药对为君，旨在疏风解表，体现了邓师寒热反性配伍的用药特点。苦杏仁、枇杷叶、木蝴蝶、蝉蜕、牛蒡子等药入肺经，可调节肺脏宣发、肃降之功，诸药可宣肺止咳、化痰利咽，共为臣药。“燥主秋令”，与肺相应，肺为“娇脏”，风邪挟燥，从口鼻入，最易使肺津受损，清肃失职，出现干咳少痰或痰胶粘难咳，故桑叶与菊花相配，走肺络可轻清凉散以疏风清肺，走肝经防木火刑金以清肝宁肺，两药配伍共为佐药。桔梗宣肺利气，通调水道，又能载药上行，培土生金，白扁豆、茯神、神曲健脾宁心，亦为佐药。甘草健脾和中，调和诸药为使药。综观全方，共奏疏风、清肺利咽之功。