刘叶辉教授从肝论治偏头痛临证经验

冯慧媛

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 刘叶辉

偏头痛是临床常见的原发性头痛之一，其发病多为偏侧头痛，以中重度头痛、搏动性头痛为主要表现，中青年女性多见，具有病情反复、治疗棘手、迁延难愈的特点。西医治疗偏头痛主要采用非甾体抗炎药、阿片类药物，或使用特异性药物对症治疗，如麦角类或曲普坦类药物，但不良反应较多，甚至可能引起药物性头痛，疗效并不理想。偏头痛属于中医“头痛”病范畴，属肝胆经疾病［1］，中医治疗注重辨证论治、整体治疗，主张治病求本，治疗头痛病有独特优势。刘叶辉教授是湖南省中医院首届中青年名医，从事医疗工作二十余年，在头痛治疗方面具有丰富经验。笔者有幸跟师门诊学习，现将其治疗头痛的经验总结如下。

1 病因病机认识

现代医学认为偏头痛的发病主要与紧张、情绪不稳定、过劳、睡眠质量差有关［2］，即中医所说的情志失调、劳倦失度、起居失常。从发病部位来讲，偏头痛多发生于一侧或双侧额颞部及眶后部，肝经上入鼻咽，连于目系，向上出于前额；胆经起于目外眦，上达额角，恰为偏头痛频发部位，刘师每从肝论治偏头痛，其用验良多，故认为偏头痛发病与肝关系密切。

1.1生理基础——肝调气血以充髓海 头居人体之最高，内寄髓海，为人神之所居，清窍所在，赖五脏气血充养而为用。在正常人体中，肝主藏血，藏血充足则能根据生理需要调节人体各部分血量的分配，以供机体需要，头部血液供应也依靠肝脏调节。肝亦主凝血，可调节血液运行以防血出脉外［3］。另外，《素问·五脏生成论》云“肝受血而能视”，目窍上居头面，肝亦可濡养眼目。肝亦主疏泄，具有疏通、畅达全身气机，使得各脏腑经络之气升降出入运动协调平衡，经络通利，各脏腑、形体、官窍机能活动稳定有序。《类证治裁》云：“凡上升之气，皆从肝出。”而头居人体之上，其气机平衡更是依赖于肝的调节。概而言之，头部气血调节均有赖于肝正常生理功能的发挥。

1.2发病机制——肝失其用，气血逆乱

1.2.1郁怒伤肝，气机失调 肝为木脏，性主生发，喜条达而恶抑郁，故而情志不畅最易伤肝。现代人大多面临着工作、生活、家庭等各方面的巨大压力，于情志上或表现为急躁易怒，或表现为抑郁困顿，然而无论何种情绪，过极均会伤及肝气。怒火燥扰，一则牵引气机，易致气逆上冲，扰动清阳，致使髓海气乱，引发头痛；二则引动相火，致使肝火上炎，上扰清空，气燔血涌，引起头痛；三则燥怒化火，耗伤肝阴，削减肝阴制约肝气肝阳、凉润降火之力，加重头痛。抑郁愤懑，则致气郁，短则气机郁滞，致使经脉气血不畅，头窍气血供应失度，引发头痛；久则阻滞经络、气血不通，头窍失荣，不荣作痛；亦或气郁化火，上扰清空，发为头痛。

1.2.2劳倦熬夜，耗伤肝阴 时人常谓劳倦伤脾，却常忽视今日之劳倦亦多伤肝。从脾胃论，劳倦伤脾、脾失健运，水谷精微化生不足，则滋养他脏之气血津液亦随之减少，肝血来源随之减少。又则时人劳倦，亦多耗伤筋脉、目精，肝在体合筋、开窍于目，筋之所以为用、目之所以能视，多赖肝血之濡养与肝气之疏泄。劳倦伤筋伤目、亦伤肝也。肝主藏血，体阴而用阳，《素问·五脏生成论》云“卧则血归于肝”，睡眠是补养肝血的最好方式，然而现代人大多生活作息不规律，熬夜晚睡更是家常便饭，长此以往归肝之血减少，而耗伤过度，肝血入不敷出，则供应涵养头窍之血亦随之减少，而头窍供养不足，亦发为头痛。

2 临证诊治

2.1审证求因，对因治疗 刘师面对患者多详细询问患者发病原因，根据诱因予以针对性建议及心理疏导，帮助患者从根源上防治偏头痛。面对长期失眠、睡眠不足的患者，刘师主张养成良好的睡眠习惯，晚餐七分饱，选择清淡、易消化食物，睡前不饮浓茶、咖啡，做到需要入睡才上床、不在床上玩手机，形成良好的睡眠条件反射。对于劳倦过度的患者，教导其学会衡量自身条件，适度劳动，做到“形劳而不倦”。对于情绪波动大的患者，嘱咐其学习养性调神，并多与身边的亲人朋友沟通，调解压力。

2.2疏肝理气，养阴活血 针对偏头痛以气机失调为主者，刘师多运用疏肝解郁、理气行滞的柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草）为基本方；刘师认为，气郁气乱，其偏头痛多见胀痛，可兼见胸胁、脘腹胀痛，女性可见乳房胀痛、月经不调、痛经、闭经等症，其中以气郁、气滞为主者多静，见情志抑郁、善太息、苔薄白、脉弦等，可加用郁金、香附、合欢花、佛手等增强疏肝理气之功效。以气乱为主者多动，常夹有热象，多烦躁易怒，胸胁、脘腹胀满疼痛，甚至走窜不定，舌红，苔薄黄，脉弦或弦数，可酌情加用黄芩、山栀子、菊花以清肝泻火。以血虚失荣为主者，其痛隐隐，目眩，视力减退，或夜盲，肢体麻木，失眠多梦，妇女则见月经量少、色淡，甚则闭经，面唇淡白，舌淡、脉细，则多以加味四物汤（当归、川芎、白芍、熟地黄、菊花、蔓荆子、酸枣仁）加减，以养血柔肝、活血止痛。若兼见气虚乏力、神疲懒言、汗出恶风者，可加用党参、黄芪、白术等以益气。

3 典型案例

3.1病例1 患者，女，33岁，2019年3月16日以“反复头痛5 年，再发加重1 周”就诊。患者反复诉其家庭不睦，此次发病为生气所致，以往发病自服止痛药可缓解，诉头痛多为一侧头胀痛，生气、激动时出现，严重时有搏动性疼痛，多位于太阳穴或头顶部，伴眩晕、烦躁易怒、难以入睡，偶有两胁窜痛，胸膈胀闷不舒，恶心欲呕，口苦，大便稍干结，小便偏黄，舌红，苔黄，脉沉弦有力。既往有高血压病史，规律服药，未监测血压。体格检查：血压162/96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。西医诊断：偏头痛；中医辨证：头痛-肝郁气滞证。治则：疏肝解郁、通络止痛。方用柴胡疏肝散加减：柴胡15 g，白芍10 g，枳壳10 g，郁金10 g，川芎10 g，香附10 g，黄芩10 g，山栀子8 g，牡丹皮10 g，藁本10 g，合欢花10 g，甘草5 g。7 剂，嘱患者在情绪稳定时加强与家人沟通，以取得家人理解与帮助，尽可能避免诱因。同年8 月，患者复诊诉首诊服药后头痛消失、心胸舒畅，并尝试与家人积极沟通，近来头痛再发，但程度较前明显减轻，自行按首方服药2付缓解。

按：肝气主升主动，但常出现升动太过，而致肝气上逆、扰动清空。该患者头痛发于郁怒，郁怒伤肝，肝失疏泄，气不循经致两胁窜痛；其气上逆扰动清窍而致头痛眩晕；其气横逆乘脾碍胃，出现胸膈胀闷不舒，恶心欲呕；肝阳上亢、气郁化火，则热象出。故予以柴胡入肝经，条达肝气而疏郁结；枳壳、香附疏肝理气宽中；白芍、川芎、郁金活血养阴，柔肝止痛；黄芩、山栀子、牡丹皮苦寒清泄肝热；合欢花解郁安神；藁本为使，引药上行，兼以祛风止痛；甘草缓急止痛，益气和中，调和诸药。全方以肝脏生理特点为基准，运用理气以疏肝，养血柔肝以制肝阳，清热凉血以消肝火，共复肝主疏泄之功。

3.2病例2 患者，女，26 岁，于2019 年7 月17 日以“反复头痛10余年，再发加重1个月”就诊，患者自诉自青春期起长期偏头痛，多在月经后出现，平素月经量少，1个月前因工作压力大，月经时间延长，近1个月来头痛次数明显增多，现觉颅内空空、绵绵作痛，头昏，偶有眼前发黑，乏力，失眠多梦，精神欠佳，易疲倦，饮食欠佳，大便涩，小便尚可，舌淡红，苔薄白，脉细弱。中医诊断：头痛-血虚证。治法：养血滋阴、活络止痛。方选加味四物汤加减，处方：当归15 g，生地黄15 g，白芍10 g，川芎10 g，酸枣仁15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，黄芪20 g，白术10 g，大枣3 枚。共10 剂，避经期服用。2019 年8 月20 日患者微信复诊诉1 周前月经来潮，持续5 d，经量较以往增多，经后虽仍有空痛，但痛势减轻，纳寐尚可，二便可，自查舌淡，苔薄白，患者长期血虚，前方养血滋阴已对其证，建议患者每于月经后服用7～10付。

按：肝藏血，冲脉起于胞宫而同于肝，女子以血为本，肝藏血充足，冲脉血液充盛，是女子月经来潮的重要保证，叶天士《临证医案指南》云“女子以肝为先天”，患者平素血少，此次发病前经期延长，肝血更加虚少，以致头窍失养，发为空痛、头昏，血不养神，则夜寐差，致大肠失于濡润，则大便涩；血能生气，血少，气随之亦少，故见乏力。治疗以加味四物汤补血调血，黄芪、白术补气生血益气，酸枣仁、山茱萸、枸杞子补益肝肾、益精填髓。二诊患者症状明显减轻，主动询问是否可依方续服，嘱其每月经后服药，以缓其经后血虚之厄。