中医外治法治疗慢性肾衰竭研究进展

李丽容，黄雪霞，韦婷婷，张 鹏

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）发展到后期出现的一组病程较长、病情复杂、症状及并发症繁多、病死率高的综合征，临床上以肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调、全身各系统受累为主要表现，严重威胁着人类的健康与生命。目前，CRF在世界范围内的发病率均呈上升趋势，国内的相关流行病学资料也显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，慢性肾衰竭患者的发病率约为100/百万人口［1］。

面对如此庞大的发病人群，慢性肾衰竭的防治研究迫在眉睫。临床上，由于药品及透析费用昂贵、肾源稀缺等原因，西医治疗CRF 受到极大限制。大量的临床实践证明，中医药治疗CRF 有独特的优势和良好的疗效，逐渐被大众所熟知和接受。现本文将中医对CRF 的一些认识和相关的外治法综述如下，以期能为临床工作者在常规治疗本病的基础上提供新思路，创新治疗方式，提高CRF 的临床疗效、延缓肾衰的进展。

1 中医学对慢性肾衰竭的认识

1.1病名 中医学对慢性肾衰竭的研究由来已久，但纵观中医古代文献中并无慢性肾衰竭这一病名的记载，而是从症状、病因、病机等方面进行描述，命名为“水肿”“癃闭”“肾风”“肾劳”“溺毒”“关格”等［2］，临床上以乏力为主要症状，多伴有面色苍白、食欲不振、呕吐、小便不通、水肿、腰膝酸软、畏寒肢冷等症。“肾衰”病名见于清代程杏轩《医述·五脏外形》：“肾主骨，齿落则肾衰矣。”当时“肾衰”的含义并非等同于现代的慢性肾衰竭，直到被国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）收录而被赋予其新的内涵，至此慢性肾衰竭才统一命名为“肾衰”。

1.2病因病机 慢性肾衰竭的病因病机错综复杂，涉及脏腑较多。大多数医家认为CRF的病因不外乎外感和内伤两方面，病机以本虚标实、标本兼夹为主。本虚有气、血、阴、阳亏虚之不同，标实有湿、热、瘀、毒、痰等差异。病位常累及肾、脾胃、心、肝、肺、三焦、膀胱等，尤以肾脾两虚为主。不同医家在临床中积累的经验不同，故对本病病因病机的认识各有侧重。国医大师张大宁教授认为肾衰的基本病机以肾虚血瘀为本，湿浊内阻、浊毒犯逆为标［3-4］。王铁良教授治疗慢性肾衰始终围绕着肾元虚衰、湿浊内蕴这一病机，根据疾病不同阶段、不同趋势进行系统辨治，遵循“祛邪固本”原则，采用“复方大法”为指导，灵活把控组方应用，临床颇有成效［5］。牛春兰教授认为慢性肾衰竭的基本病机为脾肾气阴亏虚、浊毒内蕴，浊毒既是病理产物，又是加重病情的致病因素［6］。段光堂教授则认为肾衰久病情志不畅而导致肝郁，肝郁又可进一步加重肾衰，互为因果，相互影响［7］。

2 中医外治法

中医外治法奠基于先秦时期，在《黄帝内经》中对其理论基础进行了阐述，后世医家对外治法多有发挥，清代吴尚先［8］在《理瀹骈文》中提出“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。吴尚先认为，外治法是在中医理论和药性理论指导下的遣方用药，其区别在于给药方法及给药途径的形式多样化，并创造性地运用了膏药、敷、熨、熏、浸洗、擦、坐、嚏、缚、刮痧、火罐、推拿、按摩等二十种外治方法。

2.1中药保留灌肠 中药保留灌肠又名中药结肠透析，是将中药药液从肛门灌入直肠或结肠，使药液保留在肠道内，通过肠黏膜吸收达到清热解毒、软坚散结、泄浊排毒、活血化瘀等作用的一种外治方法。其理论基础为肺与大肠相表里，直肠吸收药物后，通过经脉上输于肺，肺通过宣发作用布散全身起到治疗作用，因此选用不同的药液灌肠可起不同作用。高雅楠［9］为观察中药灌肠治疗CRF 的临床疗效，随机选取100 例CRF 患者进行观察，对照组50例给予常规治疗，治疗组50例在对照组基础上结合中药灌肠（灌肠原液由大黄、牡蛎、蒲公英等药物组成）治疗，结果显示治疗组总有效率为94%，对照组总有效率为78%，治疗组优于对照组（P<0.05）。王丹丹等［10］采用中药保留灌肠（由大黄、黄芪、金银花、牡蛎、土茯苓等组成）治疗30 例CRF 患者，其中显效4 例，有效20 例，稳定1 例，无效5 例，总有效率为80.0%。临床上应用的灌肠原液的主要药物成分为大黄，大黄具有泻下攻积、清热凉血、逐瘀通经之功效，其主要有效成分为蒽醌衍生物，具有调节胃肠功能、保护心脑血管、抗肿瘤及免疫调节等作用［11］，对治疗慢性肾衰疗效确切，临床上值得应用和推广。

2.2艾灸 艾灸是用艾绒或艾条在特定腧穴、病位局部上进行直接或隔着其他药物间接烧灼、熏熨的外治法。灸法对多种阴证、寒证及虚证应用效果显著，在治疗CRF 的疗效上逐渐被认可。多项研究表明，各种慢性肾脏疾病发展成终末期肾衰竭时均与肾间质纤维化密切相关。黄培冬等［12］通过造模观察隔药饼灸治疗CRF 的可能机制。该研究表明，隔药饼灸可降低血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）的水平，从而改善肾功能指标，可通过抑制CRF兔肾脏结缔组织生长因子（CTGF）蛋白、整合素连接激酶（ILK）的表达，上调骨成型蛋白-7（BMP-7）的表达，改善细胞外基质的异常沉积，从而对肾间质纤维化起到治疗作用。欧阳伟君等［13］研究发现，CRF 患者在常规治疗基础上进行择时温和灸（取穴：悬枢、双足三里、命门、双脾俞、双肾俞，时间：上午9～11 时与下午17～19 时患者气血旺盛之时，每个穴位每次灸5 min）联合保肾汤治疗，可有效改善患者临床症状及体征，降低血肌酐水平，减少尿蛋白排泄，有效延缓肾功能恶化。此外，隔姜灸对肾衰恶心呕吐的患者具有良好的双向调节作用，艾灸对减少感染也有一定作用。

2.3针刺 针刺是指使用不同针具，通过一定手法或方式刺激机体的一定部位，以激发经络气血、调节脏腑功能从而达到防治疾病的方法。针刺具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪的作用，慢性肾衰的本质就是阴阳失衡，正虚邪袭，病久迁延不愈，久病入络、久病致瘀，本虚标实相存的状态，故针刺治疗CRF的疗效是可靠的。邵俊等［14］将71 例CRF 患者随机分为两组，对照组予常规对症治疗，试验组在对照组基础上加用针刺治疗，取穴选太溪、肾俞、脾俞、气海、关元、神阙、足三里、胃俞等。治疗6 周后，试验组临床总有效率为77.14%，对照组总有效率为52.78%，差异具有统计学意义（P<0.05），并且试验组24 h 蛋白尿、BUN、Scr等肾功能指标较对照组降低，内生肌酐消除率（Ccr）水平较对照组升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。姜新龙等［15］将早中期慢性肾衰分为两组，对照组47 例给予常规对症治疗，观察组48 例在对照组基础上联合针灸辅助治疗，针灸取穴为太溪、肾俞、气海、关元、血海、足三里、内关等穴，每周3次，疗程为6周。结果发现针灸结合常规治疗可明显改善患者临床症状、肾功能相关指标、营养状况，降低不良反应的发生率。现代研究表明，针刺具有更强的抗炎止痛作用，而灸法则具有更好的温热效应和增强免疫作用，两者配合作用效果优于单纯针刺或单纯灸法［16］。

2.4药浴、足浴熏蒸 药浴、足浴熏蒸均是通过药物浸泡全身或局部，达到开腠理发汗、通调血脉，促进体内毒素排出的一种简单外治法。皮肤作为天然的半透膜，具有分泌排泄和吸收的功能。现代研究证实熏蒸疗法可协助肾脏将体内有毒的物质以及代谢产物通过汗孔随体液排出体外，从而降低血清肌酐等毒素，达到改善肾功能的目的。于敏等［17］将100 例CRF 患者随机分为两组，治疗组50 例予药用炭片（商品名：爱西特）配合中药（麻黄、桂枝、川芎、大黄、生黄芪、丹参等）足浴治疗，对照组50 例口服爱西特，疗程均为4周。结果治疗组显效22例，有效24 例，无效4 例；对照组显效13 例，有效23 例，无效14 例，两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。任蓁［18］研究表明，中药（麻黄、桂枝、独活、防风、细辛、艾叶、红花等）泡足联合中药灌肠法可有效提高慢性肾衰竭的临床疗效。药浴、足浴对改善肾衰患者皮肤瘙痒、下肢水肿等症状疗效确切，浴方可随证加减，操作灵活可控。

2.5穴位贴敷 穴位贴敷是把中药研成细末，混合于一定的介质如水、醋、酒等调和成糊状或膏状，再直接贴敷于穴位，通过穴位刺激和药物吸收，达到调整阴阳、扶正祛邪的作用。现代研究表明，穴位贴敷具有益肾扶正、活血化瘀的功效，可改善血脉瘀滞和气血运行异常，使肾功能及微炎状态得到改善。武润洁［19］将60 例慢性肾衰肾虚湿浊证患者随机分为两组，对照组30 例予常规治疗联合中药内服，治疗组30 例在对照组基础上加用肾衰方贴敷肾俞（双侧）、关元、三阴交（双侧）、神阙穴，每天1 次，共贴敷15 d，以3 个月为1 个观察周期，结果发现治疗组较对照组能更好地缓解慢性肾衰早中期的临床症状，并且无不良反应。张晓娟等［20］治疗80例CRF 患者，对照组40例予常规治疗，治疗组40例予常规治疗配合益肺健脾补肾方、穴位贴敷（大黄、肉桂、红花粉等量，研磨成粉取5～10 g，用清水调和贴敷于双侧肾俞、肺俞、足三里），结果显示治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为80%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.6其他外治法 其他外治法包括熏香、脐疗、耳豆压穴、穴位注射、中药离子滴入等，陈明霞等［21］将65 例慢性肾衰伴焦虑抑郁的患者随机分组，研究组33 例给予中药熏香（梅花香和安神香）联合氟哌噻吨美利曲辛片（商品名：黛力新）进行治疗，对照组32 例给予黛力新治疗，结果显示中药熏香联合黛力新治疗能够有效缓解患者抑郁、焦虑的不良情绪。王慧敏等［22］采用中药敷脐（白术、丁香、生大黄、吴茱萸各3 g，半夏、黄连各2 g，用生姜汁调成糊状敷于脐中，每天1 次，每次16 h）联合耳穴贴压（用王不留行籽贴压耳穴，取耳穴脾、胃、神门、贲门、小肠，每天按压3～5 次，每次5 min）治疗慢性肾衰恶心呕吐的患者30例，对照组30例予针对原发病治疗及对症治疗，结果显示治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为76.7%，差异具有统计学意义（P<0.05）。王斌等［23］用丹参、黄芪注射液联合穴位注射双肾俞和双足三里穴治疗慢性肾衰患者30 例，结果显示治疗组总有效率为93.3%。杨楠［24］使用中药（生大黄、黄芪、益母草、附子、川芎）离子导入治疗CRF 患者30例，总有效率达90.0%。

3 结 语

慢性肾衰竭是在各种慢性肾脏病的基础上缓慢出现的肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。近年来慢性肾衰竭的发病率呈上升趋势，且慢性肾衰竭无法根治，只能在最大程度上改善症状，减缓肾功能进展速度，提高患者的生活质量。大量的临床研究发现，在慢性肾衰早中期阶段尽早辅以中医外治治疗，可明显改善患者症状，减轻肾脏负担，有效推迟肾衰透析治疗和替代治疗的时间节点。中医外治法具备简、便、廉、验、安全等特点，多种中医外治法联合应用治疗慢性肾衰效果显著，值得应用和推广。目前对于中医外治法的疗效评定及处方组药缺乏规范化和系统化，医务工作者应精益求精，结合自身知识和临床经验，在现有外治法基础上共同探索出外治法的新剂型、新方式、新用法。