肝郁脾虚型肥胖2型糖尿病的治疗探讨

2020-03-02买娟娟李玲玉

广西中医药大学学报 2020年4期

陈伊，买娟娟，李玲玉，李艳，韩莉

（1.暨南大学中医学院，广东广州 510632；2.暨南大学附属第一医院，广东广州 510632）

随着人们生活方式的改变，糖尿病的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性公共卫生问题［1］；在我国，2 型糖尿病合并肥胖患者由2010 年的9.4%增至2018年的23.1%［2］，患者的生活质量较差，高患病率对我国社会、经济的发展有重要影响。肥胖2 型糖尿病的发病和进展是遗传易感性与环境因素相互作用的结果［3］，本文将对肥胖2型糖尿病发病机制及治疗进行探讨，以期为临床预防和治疗该类疾患提供一定的思路。

1 肥胖2型糖尿病发病的理论基础

《素问·奇病论》已认识到肥胖会导致糖尿病的发生，曰“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，并对病机进行了叙述。此外刘河间在《三消论》中云“此乃五志过极，皆从火化，热盛伤阴，致令消渴”，提出了七情致病。以上皆指出了饮食不节、嗜食肥甘，情志失调、日久郁而化火导致消渴病的发生。肥胖2 型糖尿病患者多由情绪时常难以自控，导致肝郁脾虚成为糖尿病的发生的病理基础。仝小林教授也指出饮食不节、过食肥甘、情志失调为肥胖2型糖尿病的主要病因［4］。

1.1脾虚是肥胖2型糖尿病发生的体质基础脾位居中焦，主运化，《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”食入于胃，必须经过脾运化才能变成水谷精微，再经脾输布到全身从而营养五脏六腑，指出脾是整个饮食代谢过程的中心环节。《素问·本藏篇》云：“脾脆，善病消瘅。”若嗜食高粱肥甘，耗伤脾胃之气致脾气虚，脾气的推动作用减弱，日久机体气机不能调畅，气化功能减弱，脏腑功能郁而不发，水谷精微代谢出现障碍，输布失常，为膏为湿为浊，滞留肌肤、腠理、脏腑，蓄于皮下则成肥胖。脾主身之肌肉，动则阳气始升，助脾之阳气；在当代生活中人们的体力得到极大的解放，车行代之以步行，久坐少动，以静态生活方式为主，机体对能量的消耗明显降低，致营养过剩，使脂肪充于肌肤而肥胖，是胰岛素抵抗的重要因素之一；《素问·宣明五气论》说：“久坐伤肉，久卧伤气……”久坐导致脾气虚弱，运化不及，使湿浊内生，痰湿壅结。加之过食生冷，损伤脾阳，困遏脾气，湿浊内生，聚而成痰，日久化热，灼津生痰，发为消渴。

1.2肝郁是肥胖2 型糖尿病的标实之证《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“司疏泄者肝也。”喜调达而恶抑郁，肝气疏通上下、内外出入，对全身气血津液、脏腑气机及神志均有疏通畅达之功；张介宾注曰［5］：“肝者将军之官，其性刚强，故能御而使之候外。”可见外界应激与肝脏候外相联系，故肝气易受到外来因素的刺激而发生郁结，最直接表现即为情绪低落甚至抑郁，或焦虑心慌、烦躁易怒等。叶天士在《临证指南医案·肝风》［6］说“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”，指出不良心理既可引起糖尿病，又可加重糖尿病的病情。从现代角度来分析，人们熬夜加班，运动量少，起居休息没有常度，长期的情志不畅逐渐成为生活的一部分。有研究表明［7-8］，心理应激可激活HPA 轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴），导致机体的神经内分泌紊乱，抗胰岛素激素和升血糖激素增加，加重了胰岛β 细胞的负荷，产生胰岛素抵抗，使血糖升高，引起代谢异常进而肥胖，使患糖尿病的风险明显增加。

2 从肝脾相关论肥胖2型糖尿病

《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［9］，可见肝病易致脾虚；《素问·宝命全形论》中提到“土得木而达”。以上可知古人对肝脾关系的理解以及对肝脾同治的重视。肝与脾的关系主要表现在藏血与统血相互协调、疏泄与运化的相互为用等方面；血为气之母，血能载气，因而瘀血一旦形成，必然影响和加重气机郁滞，所谓“血瘀必兼气滞”。《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”［10］指出肝主疏泄，调畅气机，协助脾胃升降，促进脾胃运化机能，气血生化有源，肝得以濡养而使肝气冲和调达。肥胖2 型糖尿病患者由于饮食不节、嗜食肥甘厚味形成“中满”而致中焦气机郁滞，脾失健运，也影响肝失疏泄，导致“土壅木郁”之证；若肝失疏泄，气机不畅，遂致肝木更失调达，进而加重中满之气机壅滞，肝郁脾虚形成恶性循环。故肥胖2 型糖尿病的辨证治疗从脏腑定位来看，可归于脾、肝。

3 疏肝健脾法治疗肥胖2型糖尿病

如前所述，若脾虚运化不及，升降失常，湿浊内生，可产生痰饮等病理产物，反过来又加重脾虚，加速糖尿病的发展。正气亏虚在肥胖2 型糖尿病发病中起主导作用，“健脾”在于固护根本，脾土运化得健，则湿浊痰瘀可除，也是治疗肥胖关键。“疏肝”在于从肝论治气血；金元医家开创疏肝之法，调理气血，刘河间曰：“治上消，属消而不欲多食，小便清利，宜柴胡汤。”平肝木以健脾胃，调气血以升元气。仝小林教授［11］用大柴胡汤加减治疗2 型糖尿病收到较好的降血糖效果，能调畅枢机，通腑泄热，开结降浊。张玉琴教授［12］通过疏肝解郁之法，稳定患者情绪，保持血糖平稳，在消渴病的治疗中取得了较好疗效。消渴肥胖虚者多属脾虚失健，使水谷精微运化失常，转为痰湿、膏浊壅滞之邪气；实者多因肝气不畅，使血行艰涩，为瘀为郁，食滞、痰湿、膏浊等实邪相互搏结于中焦。《血证论·脏腑病机论》说：“肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”可见肝脾关系密不可分，相互影响，肝郁和脾虚互为因果，共同构成消渴病的病机，所以疏肝健脾是治疗肥胖2型糖尿病的关键治法。

4 典型案例

患者，女，26 岁，2019 年8 月16 日初诊。主诉：月经紊乱半年。患者半年前因月经紊乱于当地医院就诊，发现血糖升高，未予重视，除饮食控制外未行其他干预措施。3 个月前，患者因工作压力导致情绪紧张，出现口干多饮，时常胸闷善太息，腹胀，面色萎黄；平素嗜食肥甘，近3 个月来体重增加16 kg，大便溏，舌淡苔腻微黄，舌边有齿痕，右脉弦细。查空腹血糖11.85 mmol/L，糖化血红蛋白8.6%。西医诊断：糖尿病；中医诊断：消渴病-肝郁脾虚夹湿型。治以疏肝健脾佐以燥湿为法，方用柴胡疏肝散加减，组成：柴胡20 g，白芍10 g，川芎15 g，香附10 g，郁金10 g，枳壳15 g，茯苓15 g，党参20 g，白术15 g，苍术20 g，炙甘草10 g。共7 剂，水煎服，每日l 剂。嘱控制饮食，适当锻炼，晨起敲打胆经。2019 年8 月24日二诊：患者诉口干口渴症状减轻，情绪较前好转，腹胀、胸闷等症状消失，大便基本成形，体重未见明显下降；舌淡，苔腻较前减轻，有齿痕，脉弦滑。上方柴胡、川芎、苍术各减5 g，加山药20 g 以健脾。共7剂，水煎服，每日1 剂。嘱糖尿病饮食及运动锻炼。2019 年9 月1 日三诊：患者面色有华，心情开朗，诉大便成形，无胸闷腹胀等症状，体重下降1.05 kg，血糖控制在正常范围；舌质淡，苔白微腻，齿痕消失，脉弦滑。继续在上方的基础上加减用药，患者继续服用中药2周，复查血糖控制良好；嘱续服中药1个月。

按：口干多饮多尿表现符合糖尿病的诊断，患者发病时间短，胰岛功能尚好，未出现并发症。因情绪紧张，肝失疏泄郁而化火，热盛伤津则出现口干口渴；肝郁气滞，气滞则水停，另平素嗜食肥甘损伤脾胃，脾虚运化无权，痰湿内停，故大便溏；痰浊蓄积皮下而为脂，故体重增加；肝郁气滞则全身气机失调，出现胸闷、腹胀等症状。辨证为肝郁脾虚夹湿，治疗予以疏肝健脾佐以燥湿。方中柴胡苦辛微寒，功擅调达肝气而疏郁结，治疗由肝失疏泄、气机郁阻所致的情志改变有较好的疗效；香附、郁金、白芍、枳壳疏肝解郁，理气宽胸；川芎活血祛瘀、行气开郁；白术、伏苓、苍术健脾渗湿；党参益气健脾，加强疏肝理气之功；炙甘草为佐药。患者依从性较好，予以严格的饮食、运动干预，同时配合中医辨证治疗，实现了良好的血糖及体重控制。