四逆散临证应用验案举隅

林紫彤，曹红霞

（1.福建中医药大学，福建 福州 350100；2.厦门市中医院，福建 厦门 361000）

张仲景所著《伤寒论》云：“少阴病，四逆……或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”文中四逆散证的主症及兼症反映了肝气郁遏，失于调达的病机，治疗上为疏畅气机、透邪达郁之剂［1］。主治因气机疏泄失常，不能温养四肢末节而出现手足不温；肝气不畅，三焦气化功能失司，引起小便不利；木乘土气，横逆犯胃，脾虚失运，则见腹中痛、泄利下重等。四逆散临床应用广泛，现就运用四逆散经验介绍如下。

1 四逆散方药解析

《伤寒论》所载四逆散药方为：炙甘草，枳实（破，水渍，炙干），柴胡，芍药；以上四味，各十分，捣筛，日三服（现多用水煎服）。金代医家成无己于《注解伤寒论·卷六》道：“热淫于内，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之。枳实、甘草之甘苦，以泄里热；芍药之酸，以收阴气；柴胡之苦，以发表热。”

方中柴胡透达郁热，起升发阳气、疏肝解郁之效；白芍敛阴养血柔肝，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，如《本草经疏》所云“手足太阴引经药，入肝、脾血分”，适于肝郁脾虚证。佐以枳实泄热散结，与柴胡同用，条畅气机升降，共奏升清降浊之效；与白芍配伍，养阴柔肝，亦理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。

现代社会生活节奏快，工作压力增大，学习紧张，人际关系紧张，竞争性增强等诸多因素，患者常伴有精神方面的变化，如抑郁、焦虑、性情急躁易怒；或伴有周身不适症状，如疲乏，懒动嗜卧，腹泻腹痛，全身疼痛等表现，而这些表现正是四逆散证的主要辨证要点：平素情绪抑郁或暴躁易怒，多叹息，失眠，常伴有胃胀胃痛，两胁疼痛，腹胀，食少纳不佳，大便溏薄粘腻，或腹痛腹泻，泻后痛减，舌苔多见白厚或黄腻，脉弦或细。笔者基于以上诊治要点，将四逆散应用于临床，疗效显著，附三则医案如下。

2 典型病案

2.1痹症 患者，男，61 岁，患有糖尿病2 年，2019年11 月10 日初诊。主诉：手足麻木10 个月余。现病史：10 个月前无明显诱因出现手足麻木，完善相关检查后诊断为糖尿病周围神经病变，服营养神经药物后症状无明显改善，遂求治于中医。就诊时患者诉手足麻木，畏冷，睡眠不佳，口服安眠药后方可入睡，平素脾气急躁，饮食尚可，汗出正常，无恶风，大便粘腻，小便调。舌质晦暗，苔白腻，脉弦细。辨证：肝郁气滞，血瘀湿盛。治以疏肝理气、活血化瘀祛湿。方选加味四逆散：柴胡20 g，白芍20 g，枳实10 g，甘草10 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮10 g，桂枝15 g，茯苓10 g，鸡血藤30 g，桃仁10 g，酒大黄5 g，牡丹皮10 g，水蛭3 g。每日1剂，水煎，早晚饭后分服。服药14 剂后，患者诉手足麻木较前改善，睡眠状况好转，守方继服14剂巩固疗效。

按：《灵枢·五变》云：“怒气上逆，胸中蓄积，血气逆留……故为消瘅。”本案患者平素性情急躁，肝郁不得疏泄，气滞不能帅血，阴血耗伤而流通不利，三因相合，瘀血乃成［2］。瘀血形成之后，肢体脉络瘀阻，血行不畅，不能濡养四末，出现手足麻木、畏冷之症，发为消渴痹症；气血不能正常运行，心神不得养，故见睡眠不佳；肝失疏泄，侵犯脾气，脾虚湿盛，则大便粘腻、舌苔白腻。结合舌质暗，苔白腻，脉弦细，证属肝郁气滞、血瘀湿盛。方拟加味四逆散，该方以四逆散为基础方疏肝解郁，加用苍术、厚朴健脾化湿，陈皮理气化滞，茯苓补益心脾，桂枝温通血脉以行瘀滞，牡丹皮、桃仁、鸡血藤、酒大黄、水蛭行血消瘀。全方共奏疏肝理气、健脾化湿、活血化瘀之效。

2.2癃闭 患者，男，71 岁，患有前列腺炎半月，2019 年12 月5 日初诊。主诉：小便不畅半月余。现病史：半月前无明显诱因出现小便排出不畅，就诊时患者诉小便点滴而出，夜尿十余次，排尿时涩痛，易疲劳，伴头晕头痛，心烦气躁，口干口苦，喜冷饮，无畏冷发热，纳可寐佳，大便调。舌质暗，苔白腻，舌中裂纹，脉弦。辨证：肝郁气滞，水热互结。治以疏肝理气、利水渗湿、养阴清热。方选加味四逆散：柴胡20 g，白芍20 g，枳实10 g，甘草10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，阿胶10 g，滑石30 g，酒大黄6 g。每日1剂，早、晚饭后服用。服药7剂后，患者诉已能正常排出小便，不适症状均已改善，守方继服7剂巩固疗效。

按：肝之疏泄，与水液代谢密切相关，黄元御［3］有言“水道之通塞，虽在三焦，而其疏泄之权，实在乙木”，肝若疏泄失常，气机郁滞，则引起三焦气化功能失司，小便排出不畅。本案患者情志不佳，心烦气躁，引起肝失调达，疏泄失司，以致水道不通；肝气横行致肝胆不和，胆汁上逆造成口苦；邪热客于下焦，膀胱不利，水饮内蓄，不能化津液上呈，故见口干、喜冷饮，津液输布失常则舌中裂纹；肝气不舒，横逆上犯清窍，症见头晕头痛。方拟四逆散为基础方疏理肝气，调畅气机，辅以猪苓汤及颠倒散。方中猪苓甘淡微苦、渗利水湿，茯苓健脾以制水湿之源，泽泻利水泻热，滑石甘寒、清热通淋，阿胶滋阴润燥，大黄清化湿热，诸药合用，利水而不伤阴，滋阴而不敛邪，使水气自去，邪热清、阴液复，诸症自除。

2.3阳痿 患者，男，44 岁，糖尿病10 年，阳痿2 年。于2020 年1 月2 日就诊，诉曾频用壮阳药无效。就诊时症状：阳痿，胸闷易烦，腰痛，口干多饮，多尿，口干欲饮，双眼干涩，测得体温低热，舌质红舌苔少，脉细。治宜疏肝解郁、滋阴养血、补益肾气。方选四逆散加减：赤芍、白芍各20 g，柴胡10 g，枳实10 g，生甘草5 g，延胡索12 g，谷精草10 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g。水煎常规服，7 剂后症状大减，于1 月10 日复诊，诉阳痿明显缓解，无腰痛，无口渴目涩，舌红苔薄，脉细弦，继续服10剂即告病愈。随访未见复发。

按：该患者基础病本为消渴，证属肝郁气滞，兼有肾阴不足，《景岳全书》曰：“气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病……欲求其本，则止一气字，足以尽之。”四逆散作为调理气机的主方，先以之畅达情志，解郁通经，经络得通，阴阳二气方可运行无阻，故其房事不佳、情志不畅均可有所改善，此为本病治疗之基础；而口干多饮、多尿、口渴目涩、咽干伴低热，舌脉为舌红少苔，脉细，可知标为虚火，本是阴虚之症。方中白芍敛阴益营，生甘草亦有滋阴之效，辅以泽泻清肾中虚火。因肝气不畅双目失于濡养，故加用谷精草以明目退翳，考虑其病程较久，久病必瘀，瘀血阻滞，气血不行，故予牡丹皮、赤芍及延胡索活血化瘀。四逆散于调畅气机、运脾活血有其独到之处。

3 小 结

临证中四逆散可化裁应用于多种病症，以其为基础方治疗具有明显优势。其主治疾病之根本在于肝脾不和、气机郁滞，且肝郁气滞可贯穿于疾病全过程［4］，因此治疗上以调畅气机为首要。临床上不可墨守成规，可根据症状的不同，在四逆散基础上随症加减，痰湿者，可加苍术、僵蚕、白芥子；血行瘀滞者，加桃仁、水蛭、酒大黄；阳虚者，加菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿；心火亢盛者，加栀子、连翘、淡竹叶。