高压电烧伤骨坏死创面应用封闭负压引流后植皮修复的效果观察

苏海涛 屠华雷 张鸿稚 李宜姝 朱应来 赵洪伟 阚 侃 吕 茁 李宗瑜

（哈尔滨市第五医院烧伤科，黑龙江 哈尔滨 150040）

高压电烧伤因电热效应及非热损伤，往往造成皮肤和深部组织结构如肌腱、肌肉、神经、骨和关节的损伤，致残率高，创面修复困难，方法复杂[1]。尤其是发生骨坏死的创面常伴随较大范围的深部组织损伤，通常需要皮瓣覆盖修复，而部分患者因为全身因素或局部条件的限制不适合行皮瓣修复。对于这类患者，我们采用去除坏死部分骨质、行负压封闭引流（VSD）及植皮的方法修复创面，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例 24 例患者均为本科2010 年1 月—2016 年1月收治的电烧伤住院患者，其中男21 例，女3 例；年龄18 ～60 岁，平均35 岁，烧伤总面积4% ～30%TBSA，平均16.5%TBSA，均有深达骨质的Ⅳ度烧伤，无严重复合伤。电烧伤部位：双足17 例，膝关节2 例，上臂及腋部2 例，前臂2 例，小腿1 例。

1.2 治疗方法 麻醉下常规行创面扩创手术，有骨质破坏者以咬骨钳去除坏死骨皮质至骨松质有渗血为止，磨平毛糙骨质创面，冲洗、充分止血，以VSD 材料覆盖术区，半透膜密封后行负压引流，术后5 ～7 d 拆除负压引流装置，观察创面肉芽组织生长情况，必要时再次扩创—咬除残留的坏死骨皮质—VSD 治疗，共行约2 ～3 次VSD 后，见骨质裸露处及周边术区肉芽组织新鲜致密，已无骨皮质外露后，以电动取皮刀取大腿中厚皮片移植，加压包扎，供皮区用银离子敷料、无菌纱布包扎，术后5 ～7 d 检查创面，观察术区植皮成活情况，并换药直至创面愈合，出院后随访1 ～2 年。

2 结 果

1 例植皮后部分皮片未成活，后经换药后愈合；其余23 例植皮均成活。创面愈合时间（19.87±4.96）d；随访1 ～2年无愈合创面破溃和骨髓炎等情况发生。

典型病例：患者男，36 岁，四肢被10 kV 高压电击伤，伤后11 h 入院，左腕部呈毁损样改变，左手皮温凉、屈曲挛缩，左上肢、左腋部呈焦痂样改变，右手腕部环形焦痂，右手屈曲挛缩，双手均麻木无感觉，右足呈毁损样改变，左足内侧创面焦痂形成，中央碳化，质韧，痛觉迟钝。入院诊断：四肢高压电烧伤，Ⅳ度烧伤面积22%TBSA。入院后常规行焦痂切开减张、补液、维护脏器功能、抗感染等治疗；早期行右腕部扩创腹部带蒂皮瓣转移术；左前臂、左肘部已无血运，右小腿呈毁损样改变，右足缺血坏死，遂行左上臂、右大腿截肢术；左足创面于伤后第5 天行扩创术，VSD 治疗，术后5 d 见创面中心部位跗骨骨膜坏死，其下骨皮质呈灰黑色，无光泽，以骨凿、咬骨钳去除坏死骨皮质，直至骨松质出血，继续行VSD 治疗，1 周后拆除VSD 装置，见骨松质处形成致密的肉芽组织，扩创后，以电动取皮刀取左大腿大张中厚皮移植，术后1 周植皮成活良好，伤后3 周左足创面完全愈合，患者住院治疗6 周后出院，伤后2 年随访无摩擦后易破溃等现象发生。见图1（封二）。

3 讨 论

电烧伤尤其是高压电烧伤往往波及深部组织甚至器官，骨损伤甚至骨外露较多见。通常认为骨外露创面无法靠植皮修复，需皮瓣移植[2]，但部分患者因全身状态不佳、供瓣区条件受限等情况，随意型皮瓣、轴型皮瓣甚至带蒂皮瓣均无法修复足部出口深度创面，而且因患者早期需要行截肢以及其他重要部位如腋、肘、膝关节等部位的修复，无法早期应用游离皮瓣修复足部骨外露坏死创面，保守治疗又将不可避免地出现感染、骨外露加剧等情况，修复困难，且病程漫长[3]。

VSD 治疗可以保护创面，促进创面愈合，还可以用于植皮创面床的准备，培育肉芽组织，提高植皮成活率[4]。我们发现，去除坏死的骨皮质后，在血运丰富的骨松质上应用VSD 技术治疗，可以形成新鲜致密的肉芽组织。因此，我们对部分因为全身因素或局部条件的限制不适合行皮瓣修复的患者，在去除坏死部分骨质后采用VSD 治疗，待形成新鲜致密肉芽组织后植皮。仅有1 例局部移植皮片未成活，后经换药后创面愈合。表明，高压电烧伤骨坏死创面在去除坏死骨组织后行VSD 治疗再予植皮，不失为一种在无法行皮瓣修复时的替代方法，且治疗过程简便可靠，可缩短疗程。

我们进行了1 ～2 年的随访，发现，有3 例患者的足部创面在愈合后半年内出现过易起泡、破溃的情况，其中1 例是局部植皮失活经换药愈合的病例，另外2 例考虑与移植皮片菲薄有关。我们考虑如果在去除坏死骨皮质行VSD 后先行移植人工真皮，再行自体刃厚皮的移植，或许可解决创面愈合的质量问题，这也是我们在临床继续观察和探索的方向。

此外，本组病例骨坏死的判断是资深医师在术中清创时根据骨的颜色进行的直观经验判断，如何利用影像学检查方法准确判断骨坏死的范围和深度，也是今后探索的方向之一。