医护一体化工作模式在创面修复学科建设中应用的探索

隋 颖 苏永涛

（北大医疗鲁中医院创面修复中心，山东 淄博 255400）

医护一体化工作模式的重要性已在医疗、康复、保健等多个方面得到证实，这种模式有助于提高医护整体合作及服务水平，提升医疗质量，提升护理效率，最终达到提高患者治愈率、降低医疗费用、缩短平均住院日、提高患者满意度的目的[1]。近年来各类慢性难愈性创面如糖尿病足、压疮、感染性溃疡、医源性溃疡等逐年增多，创面修复受到越来越多的关注，但由于创面修复学科建设近年来才逐渐开展且没有统一的诊疗标准，创面常常是作为一种疾病的并发症依附于某一科室[2]，或单纯由门诊护士、伤口造口师、创面治疗师处理，致使创面修复学科难以形成有效的管理体系和完善的治疗体系。由于创面形成原因的复杂性和创面的难治性、长期行、“疾病化”属性，采用切实可行的多学科协作诊疗模式势在必行，同时，遵循“医师指导下的，护士积极参与的创面治疗模式”对正确处理医护关系，提高创面修复临床、科研及教学水平具有重要意义[3]。为此，北大医疗鲁中医院创面修复中心创立了以科主任、护士长为首的医护一体化专业团队，以“关注慢创患者、方便群众就医”为指导思想，在山东省率先探索开展了“院前、院中、院后”医护一体化创面修复无缝隙管理模式，即“医院、社区、家庭一体化”、“门诊、住院一体化”、“治疗、康复一体化”以及创面修复专科医联体等方式[4]，并取得了一些经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 创面修复中心管理模式

1.1.1 院前管理—医院、社区、家庭一体化，早期筛查，居家治疗 慢性创面患者具有多为年老多病、行动不变，且分散居住，并具有“大门诊，小病房以及可在社区和家庭进行治疗”的特征[5]。为解决慢性创面患者行动不便、就医困难问题，我们创立了创面修复移动工作站[6]，启动了送医上门服务，致力于精准医疗，解决了创面修复过程中的一个瓶颈难题[7]；同时组建了医护一体协作小组，形成一个在专科医师全程指导下，以专科护士（创面治疗师）为主负责大部分具体操作的医护一体居家治疗团队。根据主管部门的相关要求，我们制定了详细的居家治疗流程。当第一次接到患者出诊诉求时，由专人负责接待，详细了解患者基本信息，并建档登记，再由接诊医生、护士一起和患者家属签署知情告知书，然后医、护共同进行第一次出诊。见到患者后，出诊医生、护士共同对患者进行综合评估，完成初诊病历，制定初期治疗方案。随后的创面清创、换药由创面治疗师负责，并及时与医生沟通。如果治疗效果不理想或符合手术条件时交由医生进一步处理；对于病情相对稳定，保守治疗就能痊愈的患者，也定期联系团队医生上门复诊，检查创面愈合情况是否符合预期。所有患者整个治疗过程都是在医生参与下，医、护合作共同完成。

1.1.2 院中管理—门诊、住院一体化，护士早期介入，全程参与治疗 针对慢性创面患者年老体弱、行动不便这一特点，我们对门诊、急诊患者实施个性化就诊及住院流程，改造了就医环境，医、护共同坐诊，门诊诊室、换药室、手术室一体。门诊设立术前准备室，患者术前准备可以在就诊地完成，缩短了患者移动距离。所有患者一进入医院就由专职服务队协助患者进行就诊、检查、换药、门诊手术、交费等各项工作。需要住院者，由护士引导、协助办理住院手续。患者住院后，由主管医生、责任护士、创面治疗师组成相对固定的医护一体协同治疗小组，每天一起查房，一起讨论制定患者的诊疗、护理及康复方案，一起进行业务学习和病例讨论。患者自入院到出院实行全程全面责任制护理，创面治疗师及责任护士参与医生的医嘱管理，并为其提供连续的护理和健康指导。

为保证患者术前检查和术前准备的规范化，由护士长每月负责组织1 次由科室医疗专家、创面治疗师、责任护士参加的专题会议，共同讨论制定每种疾病的围手术期管理项目及相应健康教育，并制定相应的临床路径。由于创面治疗师的专科化护理及早期的康复理念与医生同步并相互补充，患者对护士的信任度和配合度有了很大的提升，减少了各项治疗操作的时间。医护的密切配合在为患者提供了更为人性化的全面创面管理的同时，也为留取相关病例数据、图像资料提供了便利条件，为病例资料分析、科研创新提供了基础资料。

1.1.3 院后管理—治疗、康复一体化，完善出院健康指导 护士长带领专科护士每月对回访记录进行总结分析，并召开有科主任参加的“创面治疗医护一体化”专项工作会议，总结、修订医护一体化工作方案，组织全体护理人员学习医护一体化创面治疗模式，使医护关系由主从关系向协作又分工的方向发展，充分调动了专科护士（创面治疗师）的工作积极性和创造性，增强职业荣誉感。由于能及时与团队医生交流，并结合临床工作中遇到的实际问题进行讨论，拓展了工作思路，实现信息共享，触发了护士的科研思路，创面治疗师队伍也得到了更多患者的支持与认可。在护士长带领下创面治疗师将医护一体化相关内容制作成宣传栏、宣传手册，形成医护一体工作氛围。另外，由于科主任的重视，医生的配合度明显增强，也使医生有更多的精力完成一些更复杂、更具有挑战性的工作。

1.2 观察指标 统计实施医护一体化模式以来，2017—2019 年的医护出诊量、门诊患者量、住院患者量、平均住院日、创面愈合率（治愈人数与相应年度接诊总人数之比）、住院费用、住院药占比和护士论文发表量的变化。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0 统计软件进行分析。计量资料均符合正态分布，用表示；计数资料用自然数和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学差异。

2 结 果

2.1 临床管理效果 通过医护一体化模式开展对慢性创面患者的居家治疗以来，2017—2019 年3年，出诊人次稳定增长，连续2 年增长率都在30%以上。门诊患者2017 年为3 451 人次，2019 年上升到16 437 人次；住院患者从2017 年的563 人次上升到2019 年的1 042 人次。平均住院日由2017年的(49.3±2.4)d 降低到2019 年(24.2±3.1)d；创面愈合率从2017 年的45.6% 提高到2019 年的89.6%，，药占比从2017 年的19.2% 降至2019 年的14.3%，平均住院费用从2017 年的(2.43±0.21)万元降至2019 年的(1.37±0.20)万元。见表1。

表1 医护一体化模式实施后2017—2019 年临床管理效果

2.2 患者满意度 由于医护一体化激发了护士的工作热情，护理队伍具备了高度执行力和敬业精神；患者的出院随访及后期健康指导由护士长带队，由创面治疗师负责管理，在遇到特殊问题时随时与团队医生交流，共同商讨解决方案，因而得到患者及家属的广泛认可，连续3 年患者满意度调查显示，满意度均在98%以上。

2.3 社会效益 2019 年护理团队申请了一项市级继续医学教育项目，3 人次参加省级以上学术交流，3 人次参加市级以上专业比赛并获奖，6 人次到电台、电视台进行慢性创面防控知识普及讲座。3 年来，科室慢性创面工作得到政府部门的广泛认可，2018年《经济导报》以专刊形式将我们团队的工作经验呈送给山东省两会代表，齐鲁晚报、鲁中晨报及省、市、区各级电台、电视台及网络媒体给予了广泛宣传报道，使慢性创面的早期预防、治疗意识得到广泛的社会认可，专业发展的根基也得到稳固提升。

3 讨 论

构建医护一体化的工作模式，打破了医患、护患两条平行线的格局，重新建了医、护、患三位一体的崭新格局[7]。医生和护士在同一起点，通过开放的沟通和协调，在平等、自愿、相互尊重、相互信任的前提下，共同讨论、制定、实施快速流程、方案。护士全程跟踪、处理患者在预防、治疗、康复过程中所面临的问题，尤其是在慢性创面患者早期预防及处理、后期康复及健康教育等方面占有主导作用，显著提升了护理人员的工作环境，提升了医疗质量。

既往慢性创面治疗的几种工作模式均存在明显弊端，如以医生为主体的工作模式，由于医生每天工作量大，受精力所限，对从事换药、健康宣教等基础工作积极性差，所以对慢性创面患者往往缺乏全面、动态、系统的评估，导致围手术期观察不够详细，患者手术并发症多，患者满意度低，医患关系紧张。而以伤口造口师或创面治疗师为主体的工作模式，由于执业范围和某些专业知识的相对不足以及护士在医疗工作中的弱势地位，导致患者的信任度不高，同时由于治疗手段受限、对患者的病情综合评估程度不够完善、治疗方案调整不够及时，导致治疗周期长、花费多、浪费了医疗资源，降低了患者对医院的信任度。另外，由于信息不能及时共享，对病情的认识及治疗方式的差异，导致患者从医、护不同层面获得的信息存在偏差，也为医疗纠纷埋下了隐患。我科开展了医护一体化的慢性创面治疗模式以来，医生和护士在密切联系和信息交流的同时，各自又有分工、协作，以共同治愈患者为目标，形成一种可靠的合作过程。这种模式不是简单的医生和护士组合，而是医护合理分工、信息共享，互相补充和协作，共同评估创面，制定治疗方案，加速了慢性创面患者的治疗进程。

通过3 年来的实践，我们认为医护一体化创面修复模式具有重要的现实意义：①通过创面修复移动工作站建设，优化工作流程，为慢性创面患者实施居家治疗打通了“最后1 公里”瓶颈难题，实现了“关心失能群众，方便群众就医”的宗旨[8]；②慢性创面早期防治由创面治疗师负责，可以降低医院人力成本，发挥专科护士优势，充分利用专科护士掌握的第一手资料，及时与团队医生协商，调整治疗方案，提高工作效率；③节约医生的诊疗时间，让医生能够腾出一些时间从事更复杂、更有挑战性的工作；④由于医护工作全程、无缝衔接，方便有效、及时沟通和相互促进，优化了安全管理及质量控制，减少了医疗差错和医疗隐患，保证了患者医疗安全；⑤提升了创面治疗师的执业素质及专业技能，拓展了专业视野和执业生涯，稳定了护理队伍；⑥提高了医疗护理服务质量，改善患者就医获得感，提高了学科声誉；⑦由于专科护士院前、院中、院后参与治疗及健康指导，患者康复加速，住院时间缩短，避免了慢性创面患者压床的管理困境[9]；⑧由于系统规范的治疗和护理，减少了患者并发症，提高了治愈率，降低了治疗费用，在奉行“患者利益最大化原则”的同时[10]，还节约了医疗资源。

因此我们认为，医生和护士共同参与的医护一体化创面修复模式，能全面系统评估、处理、治疗、管理创面，有利于加速慢性创面患者康复，降低治疗费用，增加患者满意度，是一种非常高效的工作模式。