肾移植术后肺部耐碳青霉烯类细菌感染的危险因素分析

孙 东 蒋 欣 赵 贺 王一喆 曲青山

（郑州人民医院器官移植科，河南 郑州 450000）

目前，心脏死亡器官捐赠（DCD）已成为各器官移植中心器官的主要来源，而由于这些患者往往在ICU 进行了长时间的治疗、接受了多种侵入性检查操作或者存在免疫力低下，因而大大增加了交叉感染的机会。碳青霉烯类抗生素是对临床常见对致病菌敏感率较高的抗生素，因广泛使用已导致出现肺部耐药菌株[1-4]。研究显示，在肾移植术后1 年内约有70%的患者发生过一次或多次感染，其中以肺部感染发生率最高[5-6]。本研究中分析了肾移植术后肺部耐碳青霉烯类细菌感染的危险因素，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 选择2019 年1 月－2020 年1 月在郑州人民医院器官移植科行肾移植手术患者126 例， 患者已签署知情同意文件，已经伦理委员会批准；排除其他器官或组织发生感染者以及肝、心功能不全的患者。126 例中男83 例，女43 例；年龄23 ～65 岁，平均（42.68±5.23）岁。61 例肾脏移植术后出现肺部耐碳青霉烯类细菌感染患者纳入观察组，耐碳青霉烯类细菌肺部感染的诊断参考文献[7]标准。

1.2 研究方法 收集126 例接受肾脏移植患者临床基本资料，观察并记录患者的一般基础资料、急性生理学状况、测评患者慢性健康状况（APACHE Ⅱ评分）、抗菌药物联用情况（种类、时间）、血白细胞和白蛋白水平、免疫功能、ICU 住院时间、是否气管切开等情况。

1.3 治疗方法

1.3.1 免疫抑制方案 患者均予以免疫诱导治疗（巴利昔单抗注射），口服甲基泼尼松龙0.5 g，连用3 d。术后均根据三联免疫抑制方案口服他克莫司胶囊、醋酸泼尼松片、吗替麦考酚酯胶囊。

1.3.2 抗感染治疗 ①肾移植后常规抗感染:对于肾脏移植受者，予以头孢西丁常规抗感染。若患者出现感染症状，需加强支持治疗：感染较为严重者需加肠内营养支持，确保患者水、电解质平衡，有低蛋白血症者积极纠正，提高患者机体抵抗力。②肾移植后发生耐碳青霉烯药物肺感染:肾功能正常者给予头孢他啶/阿维巴坦2.5 g（含头孢他啶2.0 g、阿维巴坦0.5 g），每日3 次，每次输注时间要大于2 h；对于肾功能受损患者应减低药量。服药时长共2 周，避免感染复发。联合静脉滴注美罗培南治疗，每 8 h 给药1 次，每次 500 mg。

1.4 诊断标准与评价指标[8-9]所有患者采集血、尿、痰和咽拭子标本，采用VITEK 2 Compact 对细菌进行鉴定和药敏分析，3 次以上培养出同一种对碳青霉烯类药物耐药菌株即可诊断。患者取血检测白细胞介素（IL）-1、IL-6、IgG、IgM。IL-1、IL-6 水 平 升 高，IgG、IgM 呈阳性显示患者存在感染，判定为免疫功能减弱。

1.5 统计学处理 利用SPSS 22.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以表示，结果进行方差齐性检验，计量资料比较通过t 检验或Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用χ2检验，危险因素分析采用Logistic 回归分析，P ＜0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 耐碳青霉烯类肺部感染病原菌分布情况 本研究中126 例接受肾脏移植的患者中术后出现耐碳青霉烯类病原菌肺部感染患者61 例（48.4%），其中革兰阴性菌感染率最高，占62.30%（38 例）；铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌感染的发生率排在前5 位。见表1。2.2 耐碳青霉烯类肺部感染危险因素分析 单因素分析显示，年龄、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、抗菌药物联合用药、抗菌药物使用时间、血白细胞和白蛋白水平、免疫功能、ICU 住院时间、是否气管切开等因素与耐碳青霉烯类致病菌肺部感染显著相关（P ＜0.05）。Logistic 回归结果表明，耐碳青霉烯类肺部感染的发生与年龄、性别、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、抗菌药联用情况（种类、时间）、血白细胞、血白蛋白、免疫功能、ICU 住院时间、气管切开等因素有关，为引发耐碳青霉烯类肺部感染的独立性相关危险因素。见表2 和表3。

2.3 肺部耐碳青霉烯类细菌感染临床表现及转归情况 61例肺部耐碳青霉烯类细菌感染患者中出现发热有43 例，肾动脉破裂出血15 例，肾动脉血栓形成有9 例，肺部咳粉红色泡沫痰出现39 例。治愈47 例，死亡14 例。

3 讨 论

碳青霉烯类抗生素能对细胞壁黏肽合成酶产生有效抑制，从而抑制细菌细胞壁的正常生成，最终使细菌死亡，其代表性药物有亚胺培南、帕尼培南、美罗培南等。碳青霉烯类抗生素的抗菌谱非常广泛，对常见病原菌的敏感率非常高，已经成为临床最主要的抗菌药物之一[10-11]。但是随着此类药物的广泛使用，细菌的耐药性也不断增强。近年来肾移植术后发生耐碳青霉烯类致病菌所致肺部感染的发生率不断增高，其治疗在全球范围内出现较大困难[12-16]。

表1 126 例肾移植患者术后肺部耐碳青霉烯类病原菌分布

接受肾移植手术的患者在术后住院观察期间发生院内感染风险极高，且多为医院感染常见致病菌，多呈高耐药性。本组资料中，126 例接受肾脏移植的患者术后出现耐碳青霉烯类肺部感染患者61 例，其中革兰阴性菌感染者占62.30%，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肺炎链球菌感染发生率排在前5 位。在革兰阴性感染菌中，以肺炎克雷伯菌为代表，其对第一、二代头孢类抗菌药物的耐药性强，但对美罗培南、米诺环素、左氧氟沙星等较为敏感；而大肠埃希菌则往往对头孢哌酮、美罗培南等较敏感。

本研究中对肾移植术后肺部耐碳青霉烯类细菌感染的危险因素进行了分析，结果提示，年龄、基础疾病、APACHE Ⅱ评分、抗菌药联用情况（种类、时间）、血白细胞和白蛋白水平、免疫功能状态、ICU 住院时间、气管切开为引发耐碳青霉烯类肺部感染的独立性相关危险因素。肾移植患者若有基础肾脏疾病则往往会引发血红细胞和白蛋白减少，加剧患者贫血、低蛋白血症状况，使其免疫力进一步下降，患者感染风险加剧。由于肾移植患者往往需要长期摄入免疫抑制剂和激素，人体粒细胞的正常免疫功能受到破坏，抑制了患者的免疫功能，增加了致病菌感染风险。且术后导尿管留置等各种侵入性操作也会增加患者感染风险。手术过程中进行的气管插管等操作，造成呼吸道黏膜损伤，加上患者在麻醉状态中呼吸受抑制，其呼吸道分泌物不易排出，术后因伤口疼痛不易咳嗽等因素，气管分泌物大量聚集，感染风险加剧。因此患者术后易出现呼吸道或泌尿道感染。此外，ICU 内细菌种类复杂多样，长期住院情况下，患者交叉感染风险增大。对于相关的独立危险因素，临床医生可以通过制定一系列的预防措施来降低耐碳青霉烯类肺部感染发生，如确保患者睡眠质量，注重患者营养状况，增强患者免疫力，促进排痰等[17-18]。本组61 例耐碳青霉烯类肺部感染患者中，出现发热43 例，并且发生肾动脉破裂出血15 例，肾动脉血栓形成有9 例，肺部咳粉红色泡沫痰出现39 例；治愈47 例，死亡14 例。

表2 肾移植术后肺部耐碳青霉烯类细菌感染发生危险因素的单因素分析

表3 肾移植术后肺部耐碳青霉烯类细菌感染发生危险因素的多因素分析

碳青霉烯类抗生素是一类抗菌谱广、抗菌活性强的非典型β-内酰胺类抗生素。耐碳青霉烯类细菌肺部感染是由于细菌产生碳青霉烯酶，能对碳青霉烯类抗生素等几乎所有β 内酰胺类抗生素进行分解。头孢他啶/阿维巴坦属于新型的β 内酰胺酶抑制剂，无内在抗菌活性，但能有效抑制产A、C 类的β 内酰胺酶菌株。肾移植术后患者发生肺部感染多于术后半年内，若及时采取积极有效的干预措施，进行适宜的综合诊治，可改善患者预后，降低由此导致的死亡风险。因此，患者在肾移植术后半年内应积极进行预防治疗，一旦出现肺部感染症状，快速进行感染菌确定，同时根据临床经验进行“四联”治疗，依据“降阶梯”疗法，待致病菌确定后，据药敏试验结果调整用药方案；同时根据患者具体情况对免疫抑制方案进行调整，改善肾移植受者预后。

综上所述，肾移植术后耐碳青霉烯类肺部感染与多种因素有关，术后应加强防范和制定相应的临床决策，改善患者临床预后。