乳腺癌患者术后自我效能感对早期功能锻炼依从性的影响

陶琳, 付岚, 张晓霞, 冯先琼, Fu,Mei.R

乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤,其死亡率在发达国家位列第二,在我国位列第五[1],严重威胁女性健康。目前外科手术是治疗乳腺癌的主要方法,但手术会损伤患肢血管、淋巴管、神经及肌肉等正常组织系统,导致术后高达50%的患者出现不同程度的肩关节功能障碍和淋巴水肿[2-3]。功能锻炼是改善乳腺癌患者术后肩关节的活动度、防治淋巴水肿和促进患肢功能恢复的重要环节,而功能锻炼依从性是决定其康复效果的关键因素[4]。研究显示,人口学特征、疾病相关因素、自我效能感和社会支持等是功能锻炼依从性的影响因素[5],但其中大部分因素为不可改变或通过患者自身和医护人员的努力较难改变的因素。自我效能很大程度地影响行为的选择和持续[6],对功能锻炼依从性的影响越来越受到关注。然而,目前研究多是针对患者术后1年自我效能感及功能锻炼依从性的调查[7],较少对患者术后早期的情况进行调查。Lee等[8]和Fu等[9]研究认为术后2个月是患者功能锻炼的最佳时期,在此期间坚持功能锻炼可显著改善预后。本研究对乳腺癌患者术后2个月自我效能感和功能锻炼依从性的情况及二者关系进行调查分析,为提升术后早期功能锻炼依从性,尽早恢复患者患肢功能提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,于2018年12月至2019年2月在四川省8家综合医院收集行乳腺癌改良根治术后2个月,返回医院接受第3疗程辅助化疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准:年龄≥18岁;确诊为单侧乳腺癌;神志清楚、认知正常;知晓疾病诊断。排除标准:伴有其他恶性肿瘤;复发性乳腺癌;合并心、脑、肺等严重影响生存质量的疾病。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准,并获患者知情同意。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷 调查内容包括患者的民族、年龄、婚姻状况、学历、有无未成年子女、工作状态、家庭人均月收入、付费方式和疾病分期。其中疾病分期采用国际抗癌联盟(UICC)建议的T、N、M分期法。

1.2.2 癌症自我管理效能感量表(Strategies used by people to promote health,SUPPH) 该量表于1996年由美国Lev教授[10]编制,本研究采用钱会娟等[11]翻译的中文版量表,包括正性态度、自我减压和自我决策3个维度,分别有15、10和3个条目,共28个条目。每个条目采用Likert 5级评分法,从“完全没有信心”到“非常有信心”分别计1～5分。分值越高表示自我管理疾病的信心和能力越强。该问卷的Cronbach’α系数为0.89。参考吴文理等[12]对头颈部恶性肿瘤患者自我效能感水平分级标准,总体自我效能感≥103分为高效能水平,66～102分为中效能水平,≤65分为低效能水平。

1.2.3 乳腺癌术后功能锻炼依从性量表 该量表由中山大学芦凤娟[7]研制,包括身体锻炼依从性、术后注意事项依从性和主动寻求建议依从性3个维度,分别有9、5和4个条目,共18个条目。每个条目采用Likert 4级评分法,从“根本做不到”到“完全做得到”分别计1～4分。总分分值越高说明患者的功能锻炼依从性越好。该问卷的Cronbach’α系数为0.880,各维度的Cronbach’α系数为0.754～0.899。

1.3 资料收集和处理方法

采用问卷星和纸质问卷的形式进行资料收集。在各三甲综合医院聘请资料收集员,采用腾讯QQ软件对资料收集员进行在线培训,培训内容包括本次调查的目的、要求、资料收集方法和量表内容的解释以及资料收集的注意事项等。资料收集员根据调查对象的意愿选择发放问卷的类型,纸质问卷由资料收集员一对一现场发放现场回收,问卷星由资料收集员现场指导患者填写。问卷条目“疾病分期”回答为“不清楚”,且无法通过病例资料获取或者选项前后矛盾逻辑不符则视为无效问卷。共发放纸质问卷200份,回收有效纸质问卷181份,有效纸质问卷回收率为90.5%;回收问卷星130份,其中有效问卷星117份,有效问卷星回收率为90.0%。最终回收有效问卷298份。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 乳腺癌患者的一般情况

共纳入乳腺癌患者298例,其中以汉族、年龄40～59岁、高中/中专及初中学历、已婚、无未成年子女、无业、家庭人均月收入≤5000元、付费方式为医保/社保以及疾病分期为Ⅱ期者居多,见表1。

表1 298例乳腺癌患者的一般情况

2.2 乳腺癌患者的自我效能感

乳腺癌患者总体自我效能感处于中等水平,各维度得分从高到低依次为正性态度、自我减压和自我决策,见表2。

表2 乳腺癌患者术后的自我效能感现状

2.3 乳腺癌患者的功能锻炼依从性

乳腺癌患者总体功能锻炼依从性处于中等水平,各维度得分从高到低依次为身体锻炼依从性、术后注意事项依从性和主动寻求建议依从性,见表3。

表3 乳腺癌术后患者的功能锻炼依从性现状

2.4 自我效能感与功能锻炼依从性的相关性分析

Pearson相关分析结果显示,总体自我效能感与总体功能锻炼依从性呈正相关(r=0.521,P<0.001),且与依从性的3个维度身体锻炼依从性(r=0.424,P<0.001)、术后注意事项依从性(r=0.386,P<0.001)和主动寻求建议依从性(r=0.434,P<0.001)均呈正相关。

2.5 功能锻炼依从性的影响因素分析

以乳腺癌术后患者的功能锻炼依从性总分为因变量,患者的一般资料和自我效能感各个维度得分为自变量(赋值见表4),进行逐步多元线性回归分析。结果显示,年龄、学历、是否有未成年子女和正性态度是功能锻炼依从性的主要影响因素(R2=0.456,P<0.001),其中正性态度对功能锻炼依从性的影响最大,其次为是否有未成年子女、学历和年龄。年龄、是否有未成年子女与功能锻炼依从性呈负相关,而学历、正性态度与功能锻炼依从性呈正相关,见表5。

表4 逐步多元线性回归分析自变量的赋值方式

表5 功能锻炼依从性的逐步多元线性回归分析结果

注:R2=0.456,F=65.116,P<0.001

3 讨论

3.1 自我效能感

自我效能感是个体行为控制的重要元素,其高低水平决定个体倾向于采取积极或者消极的应对方式。本调查结果显示,乳腺癌患者术后早期的自我效能感处于中等水平,与李世芬等[13]对术后1年乳腺癌患者的调查结果一致,分析其原因,可能是乳腺癌患者术后1年内的病情变化不大,能促使患者产生相对稳定的自我效能感。提示有必要在术后早期培养乳腺癌患者的自我效能感,以增强康复后期患者应对疾病的信心。但本调查结果低于杨芳英等[14]对多种癌症如食管癌、胃癌及肝癌等患者的调查结果,可能是由于绝大多数乳腺癌患者为女性,性格敏感,“带瘤生存”更容易使之产生负性信念,降低其应对疾病的自信心和自我效能感。提示医护人员应重视对乳腺癌患者的情绪疏导和心理关怀,帮助患者树立战胜疾病的信心。

3.2 功能锻炼依从性

本调查结果显示,乳腺癌患者总体功能锻炼依从性处于中等水平,低于Lan等[15]和潘丽娟[16]对省会城市广州市和长春市乳腺癌患者的调查结果。分析其原因,可能是本调查的研究对象不仅仅来源于省会城市,与省会城市相比,其他城市的经济欠发达,使得患者的经济负担相对较重,术后需要尽快投入工作和生活,从而忽略了功能锻炼。同时,省会城市的医疗资源相对丰富,各大医疗相关部门对乳腺癌防治和功能锻炼的宣传和健康教育相对频繁,也有助于提高患者的依从性。提示相关部门应重视各区域卫生医疗资源的合理配置,同时鼓励由省会城市中业务能力较强的医院牵头,与其他城市的医院跨区域组建医疗共同体,以促进省会城市的优质医疗资源下沉。

3.3 自我效能感与功能锻炼依从性的相关性分析

自我效能感是个体对自己能否完成某一行为的自信程度,能决定个人行为的选择性和持续性,其自我效能感越强,越会选择和坚持功能锻炼[17]。有研究显示,自我效能感与功能锻炼依从性密切相关,当患者相信康复治疗方案并对坚持锻炼有信心,其锻炼目标就越明确,锻炼依从性也越高[18-19]。本研究结果显示,自我效能感总分与功能锻炼依从性总分及术后注意事项依从性、主动寻求建议依从性和身体锻炼依从性均呈正相关,提示自我效能感较高的患者倾向于以积极应对的方式坚持功能锻炼。分析其原因,可能在于自我效能感较高的患者,其康复信心较强,能主动迎接锻炼过程中的各种挑战。

3.4 功能锻炼依从性的影响因素

3.4.1 年龄 年龄是功能锻炼依从性的影响因素,且与功能锻炼依从性呈负相关,年龄较低者,其功能锻炼依从性较高,这与Pinto等[20]等研究结果一致,可能是由于年轻乳腺癌患者正处于家庭和事业发展的关键时期,<30岁者即将面临社会角色的转变,对未来生活充满期待,而30～39岁者则承担着多种社会角色,有较高的家庭和社会责任。因此年轻乳腺癌患者具有较高的生存需求,能以积极的心态主动参与功能锻炼。高年龄段者的功能锻炼依从性较低,可能与随着年龄的增长其生理机能衰退,难以应对定期的功能锻炼有关。此外,患病时间较长的高年龄段患者容易出现治疗疲溃感,丧失治疗的信心,从而降低其功能锻炼依从性。

3.4.2 学历 学历是功能锻炼依从性的影响因素,且与功能锻炼依从性呈正相关,学历较高者,其功能锻炼依从性较高,分析其原因,可能是由于学历与认知水平密切相关,高学历的患者对功能锻炼的重要性和必要性有更深的认识,对与功能锻炼相关的疾病知识有更多的关注,也愿意将时间和精力花费在功能锻炼上。同时,其理解能力较强,能较快领悟功能锻炼的方法和要领。提示医护人员在告知患者功能锻炼方法和目的时,应分层次对不同学历的患者采取不同的健康教育指导,尤其应运用通俗易懂的语言、图片和文字对低学历患者进行宣教。

3.4.3 是否有未成年子女 是否有未成年子女是功能锻炼依从性的影响因素,有未成年子女者,其功能锻炼依从性高于无未成年子女者。分析其原因,可能是由于有未成年子女者对抚养未成年子女有较强的责任感,迫切希望回归健康状态,尽快将患者角色转变为母亲照护者的角色,因此对治疗和康复的期望值高,更愿意通过坚持功能锻炼活动促进康复。而无未成年子女者的家庭责任相对轻,容易沉浸在患者角色,其迫切康复的意愿也相对小。提示医护人员应重视对无未成年子女患者的功能锻炼健康教育,帮助其树立康复信心。

3.4.4 正性态度 正性态度是自我效能感的基础,个体对自身能完成某种行为并取得成功报以正性态度,越能促使个体产生“我能行”的信念,从而激发患者的行动力。有研究显示,正性态度决定行动的持久性和自身的努力程度,对患者是否坚持功能锻炼起关键性作用[19]。本研究结果显示,正性态度是功能锻炼依从性的重要影响因素,且与功能锻炼依从性呈正相关,正性态度得分越高者,功能锻炼依从性越高。分析其原因,可能是由于患者态度越积极,其疾病治疗和康复的信心越强,对完成锻炼越有信心,患者就越能坚持功能锻炼。提示如何通过培养患者的正性态度以提高其功能锻炼的依从性应是未来学者们重点探讨的内容。

综上所述,乳腺癌患者术后的自我效能感和功能锻炼依从性均不高,建议加强对高年龄段、低学历以及无未成年子女患者的心理关怀和健康教育,从提升正性态度改善自我效能感出发,促进功能锻炼依从性的提高,最终达到提升生活质量的目的。