免腹部辅助切口经自然腔道取标本完全腹腔镜下直肠癌根治术对第三间隙效应的影响

张明府, 吴永丰

直肠癌是常见的消化系统恶性肿瘤,在消化系统恶性肿瘤中其发病率和死亡率均居第4位[1]。腹腔镜下直肠癌根治术是当前临床治疗直肠癌的重要手段之一,但腹部切口较多,肿瘤标本需经腹部辅助切口取出,在一定程度上增加了切口相关性疼痛及并发症的发生风险[2]。同时,术后因创伤应激反应、炎症反应等可导致组织及细胞间隙内液体、电解质分布异常,引起创伤肠壁、腹膜或组织感染、水肿,肠腔或腹腔积液等,这种细胞外液移位现象被称为“第三间隙效应”[3]。虽然改良术后液体复苏治疗方案有助于改善第三间隙效应,但关于改良手术方案对第三间隙效应的影响少有研究。本研究通过比较经自然腔道取标本术(natural orifice specimen extraction,NOSE)与常规多孔腹腔镜下行直肠癌根治术对直肠癌患者第三间隙效应的影响,为优化直肠癌术式选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月至2018年6月在东南大学附属中大医院江北院区普外科住院并行根治性切除术的直肠癌患者120例,纳入标准:① 经术前肠镜检查及肠镜下活检取材病理检查诊断为直肠癌;② 术前CT和MRI检查显示病灶未侵犯浆膜层,病灶长径≤6 cm;③ 术前检查未见肿瘤转移;④ 患者年龄18～65岁,性别不限;⑤ 依从性良好,签署知情同意书。排除标准:① 因急性肠梗阻、肠穿孔或严重出血等行急诊手术者;② 肿瘤侵犯相邻脏器或出现远处转移等难以完成根治性切除;③ 合并其他恶性肿瘤者;④ 腹腔镜手术禁忌证者。本研究经我院伦理委员会讨论且审核通过。按随机数字表法将120例患者均分为两组,每组60例,观察组行腹腔镜直肠癌标本NOSE术,对照组行常规腹腔镜下直肠癌根治术。两组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、肿瘤直径、TNM分期及病灶位置等比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

1.2 手术方法

麻醉及手术均由具有丰富经验的麻醉医师、手术医师实施,两组围手术期采取一致的限制性体液治疗及辅助用药。完善术前准备,气管插管全麻,患者取膀胱截石位,常规行“五孔”法,经脐下10 mm处建立切口,置入Trocar建立12～15 mmHg CO2气腹,置入腹腔镜,镜下探查腹腔情况并评估结直肠癌病灶的可切除性。然后经右下腹腹直肌外缘处建立12 mm切口,置入Trocar作为主操作孔,并分别于脐部水平线与双侧腹直肌外缘交点部位、反麦氏点附近建立切口,并植入5 mm Trocar作为副操作孔。先行非肿瘤区探查,再行肿瘤区探查,先行全腹壁探查,再行腹腔和盆腔脏器探查,明确有无肿瘤侵犯、转移现象,明确病灶位置及周围解剖关系。全程遵循“无瘤”原则及“肿瘤根治”原则,选择中间入路法,暴露并提起乙状结肠及其系膜,并于骶骨岬右前方肠系膜部位将腹膜切开,定位间隙后沿肠系膜下动脉(IMA)根部方向延长,裸化处理IMA根部并进行淋巴结清扫,在IMA汇入腹主动脉10 mm部位采用Hem-o-lok夹夹闭并切断IMA。切开乙状结肠以及降结肠外侧腹膜及腹膜返折,将结直肠向内牵拉、翻转,使其与右侧游离平面达到贯通,再沿此部位向结肠近端将乙状结肠以及部分降结肠系膜分离。稍牵拉直肠及其系膜,维持适度张力后,在骶前筋膜前方间隙进行直肠游离直至病灶下缘20 mm以上。于盆腔壁层与脏层筋膜间隙游离直肠,在Denonvilliers筋膜后方间隙游离直肠前方。术中根据病灶与肛缘距离确定是否将肛尾韧带切除,并在拟切割闭合肠管部位进行直肠裸化处理。两组标本切取方式如下。

1.2.1 对照组行常规腹腔镜直肠癌根治术 于肿瘤下缘≥20 mm部位将肠管离断,并于下腹部行一小切口,经该切口将手术标本取出。即在肿瘤上缘10 cm部位采用荷包钳夹闭,切断远端肠管后将含有肿瘤组织的肠管移出,再于近端肠管内留置型号适宜的管型吻合器抵钉座,拉紧荷包缝线并充分固定。会阴消毒并扩肛后,清洗肛管直肠腔,经肛门置入相应型号的管型吻合器并与近端肠管内吻合器抵钉座吻合,检查吻合充分、可靠后,用生理盐水进行腹腔冲洗,确定无活动性出血点后,经吻合口留置腹腔引流管,解除气腹后逐层关闭腹腔。

1.2.2 观察组行腹腔镜直肠癌标本NOSE术 根据肿瘤位置完成标本切取:① 对肿瘤下缘与齿状线距离>5 cm者,按照与常规手术相同的方法切除标本并置入标本袋内,以稀释络合碘水纱条消毒处理肛门、远端肠腔及肠管两侧断端。采用卵圆钳经肛门置入,经远端肠管撑开闭合断端并进入盆腔后,钳夹标本袋并谨慎经肛门取出,取出后检查标本袋完整无破损,以免引起肿瘤种植。取出标本后,采用稀释络合碘水和蒸馏水进行反复冲洗,吻合器钉座以石蜡油润滑处理后,经肛门置入盆腔,在腔镜下于近端肠管断端置入吻合器钉座,采用荷包缝合固定。盆腹腔以稀释络合碘水反复冲洗,再以蒸馏水浸泡,将盆腹腔内液体吸出后进行常规肠管重建。② 对肿瘤下缘与齿状线距离<5 cm者,采取经肛门脱出吻合处理,即充分游离直肠至齿状线水平后,经肿瘤上端以超声刀将肠管离断,再经肛门、直肠腔内以卵圆钳钳夹远端肠管顶端部位向外拖出,同时经直肠腔内将肠管及其系膜肛门外翻拖出,外翻肠管黏膜以稀释络合碘反复擦洗后,采用两个肠钳将病灶下方的肠管夹闭,在两个肠钳之间且与病灶下方距离20 mm部位将肠管切断,移出标本。经远端肠管断端置入吻合器钉座至盆腔内,将此断端闭合后还纳回盆腔。重建气腹,并于腔镜下经近端肠管断端置入吻合器钉座,采取荷包式缝合固定,常规冲洗消毒和盆腹腔浸泡,腔镜下进行肠管重建。术毕留置盆腔引流管1根、骶前引流管1根,戳卡孔采取皮肤胶粘合进行无疤处理。标本均送病理检查。

1.3 观察指标

观察两组的手术相关指标,包括手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间、术后并发症等。分别于术前1 d及术后24 h、72 h采集外周静脉血测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、总蛋白(TP)、Na+、K+、Ca2+水平,采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定术前、术后24 h、48 h及72 h的血清一氧化氮(NO)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。术后随访1～2年观察局部复发及种植性肿瘤转移情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

两组患者均顺利完成手术,无中转开腹及围手术期死亡病例。两组的手术时间及淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05),但观察组的切口长度、术中出血量、术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间均显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

2.2 两组患者术后并发症比较

观察组与对照组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n=60, 例(%)]

注:*表示与对照组比较，χ2=3.003,P=0.083

2.3 两组患者术前和术后不同时间氧化应激和炎症因子水平比较

两组术前血清NO、SOD、MDA、CRP、TNF-α及IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05);术后两组SOD均明显下降,NO、MDA、CRP、TNF-α及IL-6水平均明显升高(P<0.05),除术后72 h时两组NO水平比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各时间点两组各指标比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术前和术后不同时间氧化应激和炎症因子水平比较

注:与本组术前比较,*P<0.05;与对照组同时间点比较,#P<0.05

2.4 两组患者术前和术后不同时间血清蛋白及离子水平比较

两组术前ALB、PAB、TP、Na+、K+、Ca2+水平差异无统计学意义(P>0.05);术后24 h,两组ALB、PAB、TP、Na+及Ca2+均较术前下降,K+较术前升高,差异均有统计学意义(P<0.05),术后72 h逐步恢复但与术前比较差异仍有统计学意义(P<0.05);两组间各时间点各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

2.5 两组患者复发转移情况比较

术后随访1～2年,两组患者均未发生肿瘤局部复发及种植性肿瘤转移情况。

表4 两组患者术前和术后不同时间血清蛋白及离子水平比较

注:与本组术前比较,*P<0.05

3 讨论

腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌治疗中的地位已获得广泛认可,多项研究证实其在术后疼痛、并发症及排气时间等方面较传统开腹术具有明显优势[4-6]。完全腹腔镜下直肠癌根治术的解剖操作面较广,术中切除范围较广,术后应激反应及全身炎症反应仍较明显,术中需另行辅助切口取出肿瘤标本,增加疼痛不适感及切口并发症发生风险,且在一定程度上干扰胃肠功能康复及免疫功能[7]。近年来,NOSE法的应用为腹腔镜直肠癌根治术的进一步“微创化”创造了条件,其在常规五孔腹腔镜技术的基础上,充分利用远端直肠断端这一“必然”创伤并经自然腔道取出标本,实现了经腹部和经肛门联合操作,无需额外建立腹壁辅助切口,最大限度地降低了外科创伤[8-9]。

本研究结果显示,观察组的切口长度、术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间均显著低于对照组,而淋巴结清扫数与对照组并无明显差异,且观察组的术中出血量低于对照组,考虑与观察组切口更少等因素有关。两组的术后并发症发生率比较虽无统计学意义,但观察组仍表现出下降趋势,这与既往报道[10-11]一致。提示免腹部切口NOSE法完全腹腔镜下直肠癌根治术能够在确保手术安全有效的前提下,进一步降低手术创伤,更有利于术后康复。两组均未发生盆腹腔感染,且随访期间并无肿瘤局部复发及种植性肿瘤转移患者,提示腹腔镜直肠癌标本NOSE安全可行,并不会增加腹腔感染及肿瘤细胞种植的风险。

手术难免造成不同程度的机体创伤,引起神经-内分泌系统兴奋性增强,可引起刺激效应区产生过多体液因子而引起氧化应激和炎症反应,进而影响各细胞、组织及脏器的功能,尤其是可引起第三间隙状态的紊乱,导致机体内环境失衡,影响术后康复[12]。因此,单纯笼统地比较围手术期指标及术后并发症等并不能充分体现不同术式的优劣。MDA与SOD是评价机体氧化-抗氧化平衡、氧化损伤及氧自由基清除能力的重要指标,已有研究显示腹腔镜手术可诱发不同程度的MDA升高和SOD含量降低[12]。CRP、TNF-α、IL-6均为经典的炎性指标,在炎症反应、组织创伤等情况下其外周血水平可明显升高,还可刺激其他炎性因子的释放而扩大炎症反应,加重机体损伤[13]。NO则与氧化应激、炎症反应及血管损伤有关,过量NO可引起线粒体膜结构损伤,介导或推动炎症反应[14]。本研究结果显示,两组术后血清NO、MDA、CRP、TNF-α、IL-6均有不同程度的升高,SOD明显降低,但两组的NO波动幅度相对较小,术后72 h时NO多已恢复至术前水平。提示腹腔镜手术后存在不同程度的氧化和炎症应激,但NO升高幅度相对较低,对血管稳态功能的影响相对较小。同时,本研究还显示观察组术后不同时间点的MDA、CRP、TNF-α、IL-6均低于对照组,而SOD水平高于对照组,与冯东升等[15]研究的结果基本相符,提示NOSE法的应用更有利于减轻机体氧化应激和炎症反应。

氧化及炎症应激可导致全身毛细血管通透性升高,导致脉管及组织细胞间液体重新分布,影响电解质及液体分布。同时,应激反应还可能刺激交感-肾上腺髓质系统的兴奋性,刺激儿茶酚胺等因子释放而导致腹腔内脏器的血管收缩增强,导致局部脏器组织缺氧、缺血,进一步影响离子泵功能及各类需能量支持的离子交换,进一步加重液体及电解质分布异常[16]。本研究两组患者的术后血清ALB、PAB、TP及Na+、K+、Ca2+离子水平均有不同程度的变化,但两组间不同时间点比较差异并无统计学意义。提示两种术式均可诱发第三间隙效应而导致机体内环境紊乱,主要表现为晶体渗透压及脉管内胶体渗透压变化所致电解质及血清蛋白水平异常,但两种术式对电解质及蛋白的影响差异不大。

综上所述,腹腔镜直肠癌标本NOSE用于直肠癌的治疗安全可行,相比于常规完全腹腔镜下直肠癌根治术具有更小的创伤,可减轻氧化和炎症应激反应,减轻第三间隙效应,各脏器组织生理功能及机体内环境恢复更快,更有利于术后康复。