早期肺康复联合无创通气对AECOPD患者的治疗效果研究

史华英，崔艳慧，张 萍，孙丽丹，朱雨涵，蒋美琳

(1.大连市友谊医院 呼吸内科，辽宁 大连 116001；2.大连市友谊医院 综合科，辽宁 大连 116001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一组以持续性、不完全可逆性气流受限为主要特征的一组肺部疾病，呈进行性发展，在疾病发展过程中患者的肺功能逐渐降低。COPD的患病率和病死率居高不下，我国40岁以上人群患病率为8.2%[1]，预计2020年COPD将成为全球第3位致死原因[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者常合并有二氧化碳潴留，机械通气是此类患者治疗的最后方法，其中无创通气因无需插管、便捷等原因被多数患者所接受，临床应用广泛。肺康复是COPD患者的重要治疗措施，2012年美国胸科学会及欧洲呼吸学会已将肺康复作为COPD非药物治疗的重要方法。 COPD全球防治创议将肺康复尤其是下肢运动训练作为对COPD患者的主要治疗措施之一[3]。各年龄段COPD患者均可进行肺康复治疗，其不以治愈疾病为中心，而是以改善功能为目标。目前肺康复锻炼大多应用于稳定期COPD患者，本研究旨在探讨AECOPD患者中早期启动肺康复治疗，同时联合无创通气对AECOOPD患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择大连市友谊医院2017年11月至2019年5月呼吸内科的住院患者92例，均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)中COPD的诊断标准[1]，神志清楚，知情并同意参与本课题研究。92例患者随机分为两组，观察组男25例，女21例，平均年龄(66.08±8.90)岁；对照组男28例，女18例，平均年龄(66.30±10.04)岁。对照组1例住院期间并发全身过敏反应，1例因个人原因退出研究。最终对照组44例患者，观察组46例患者完成试验。本研究通过院伦理委员会审批。

排除标准：(1)肺性脑病；(2)严重心、肾功能不全；(3)恶性肿瘤；(4)有活动性肺结核；(5)因智力或精神障碍不能配合、不能完成相关问卷调查者；(6)并发急性心血管、脑血管疾病；(7)吞咽困难或饮食呛咳者。

治疗前，两组患者肺功能、6 min步行试验、血管内皮生长因子、mMRC评分等指标均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方 法

对照组在抗感染、常规氧疗、化痰、保持气道通畅等基础上进行无创通气治疗，设置S/T模式，设置初始吸气压力为10～12 cmH2O，患者适应后逐渐上调至12～20 cmH2O，设置呼气压力为4～8 cmH2O。

观察组在对照组治疗方案基础上联合肺康复干预：(1)发放慢阻肺患者教育手册；(2)每周进行3次健康教育；(3)制定合理饮食方案；(4)康复锻炼：①缩唇呼吸：指导患者缓慢地深吸气，然后让患者撅起嘴唇轻松地做吹笛式呼气，吸气与呼气时间比为1∶2或1∶3；②局部呼吸/胸部扩张运动(TEE)：患者取仰卧位或坐位，康复治疗师将双手置于患者欲扩张肺叶对应的胸廓上，请患者呼气，感受肋骨向下向内移动，治疗师手掌同时向下施压，在患者吸气前瞬间，快速向下向内牵张胸廓，诱发肋间外肌收缩，请患者吸气，并抵抗治疗师双手阻力；③胸腔松动练习：患者取坐位，双手在头后方交叉相握，深吸气时做手臂水平外展的动作，呼气时将手、肘靠在一起，并且身体往前弯。

终止肺康复锻炼指标：患者在肺康复锻炼过程中需监测心率及经皮指脉氧，出现以下任一情况需中止锻炼，待患者症状改善后再进行：(1)心率大于靶心率，靶心率=(220-年龄-静息心率)×60%+静息心率；(2)SPO2≤87%；(3)患者自觉明显不适。

对照组出院后继续延续无创通气治疗，观察组出院后继续延续无创通气及肺康复锻炼，直至终点事件发生或满1年。

1.3 观察指标

观察患者治疗前后的肺功能、运动耐力、生活质量、血管内皮生长因子、再入院情况。肺功能：第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、FEV1/FVC；运动耐力：6 min步行试验。缺氧改善情况：血管内皮生长因子；生活质量评估：对患者进行mMRC量表评分。随访1年内病情急性加重再入院情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

肺康复锻炼过程中，无不良事件发生。

2.1 肺功能

观察组患者FEV1治疗后较治疗前增高，且差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后FVC、FEV1/FVC较治疗前均无显著改善(P>0.05)。治疗后观察组FEV1及FEV1/FVC较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后肺功能比较

1)与治疗前比较，P<0.05; 2)与对照组比较，P<0.05

2.2 6 min步行试验

观察组患者治疗后6 min步行试验(m)较治疗前明显改善,P<0.05。治疗后两组间比较，差异无显著性意义，P>0.05。见表2。

表2 两组治疗前后6 min步行试验比较

2.3 mMRC量表评分

两组患者经治疗后，mMRC评分较治疗前均明显降低(P<0.05)，其中观察组患者评分降低程度更大。治疗后两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后mMRC评分比较

2.4 血管内皮生长因子

两组患者经治疗后，血管内皮生长因子均明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血管内皮生长因子比较

2.5 1年内再入院情况

观察组1年内再入院(1.76±1.12)次，对照组(3.56±1.45)次，两组比较差异有显著性意义，P<0.05。

3 讨 论

COPD是一组以不完全可逆性气流受限为主要特征的肺部慢性疾病，呈进行性发展。众多研究表明无创机械通气治疗对AECOPD并发急性呼吸衰竭者效果显著，国内外已有研究证实无创机械通气对COPD合并慢性呼吸衰竭的治疗效果。COPD急性加重不仅威胁患者生命健康、影响患者生活质量，同时降低其家庭生活水平，造成严重的家庭及社会经济负担。因此，加强对AECOPD患者的干预、减少其急性加重次数及改善预后十分重要。

肺功能是诊断、评估COPD严重程度的重要指标，此前关于肺康复的多项随机对照研究结果均表明，短期肺康复锻炼前后患者肺功能无显著改善。而本研究中，观察组患者FEV1治疗后(1.178±0.184)较治疗前(1.157±0.173)有显著改善(P<0.05)，但两组患者FVC及FEV1/FVC治疗前后无差异(P>0.05)。同时，治疗后两组患者之间肺功能指标出现差异，观察组患者FEV1、FEV1/FVC均高于对照组(P<0.05)。此结果与其他相关研究结果不同，考虑两方面原因：(1)本研究目前所纳入样本量偏少；(2)本研究进行过程中，由专业人员教授患者肺康复锻炼方法，保证患者的完成度，最大程度上达到了肺康复锻炼的效果。6 min步行试验是评估患者运动能力的重要指标，常用于检测中重度心脏或肺部疾病对治疗的反应，COPD患者生活质量评估多采用mMRC评分。本研究结果显示，治疗后两组患者的生活质量均得到显著改善(P<0.05)，观察组患者治疗后活动耐力较治疗前有显著提高(P<0.05)，但对照组无明显改善(P<0.05)。

以上研究结果提示，肺康复锻炼可明显改善患者肺功能，同时可显著提高患者活动耐力。并且观察组患者出院后延续肺康复锻炼，1年内因急性加重再入院次数显著少于对照组患者。

血管内皮生长因子具有增加血管通透性、促进血管内皮细胞分裂作用。缺氧可引起肺血管收缩、促进血管平滑肌细胞增生，从而导致肺动脉高压的发生[4]。有研究认为，血管内皮生长因子在COPD发生发展过程中起重要作用,可能与其在肺血管重塑、肺动脉高压形成等方面的作用有关[5-7]。马胜军等[8]发现，患者血管内皮生长因子增高时，其肺组织病理表现为血管内皮细胞增生。本研究中，观察组患者治疗后内皮生长因子下降程度更大，表明无创通气治疗联合肺康复锻炼可更好的改善COPD患者的缺氧状态。

COPD患者因呼吸肌无力或呼吸肌萎缩，导致通气功能降低，呼吸效率低下，并进一步影响其活动耐力及生活质量。通过肺康复锻炼可以提高患者呼吸肌力量，建立腹式呼吸模式，改善胸腹协调性，增加肺容量，提高通气功能，从而缓解呼吸困难，改善缺氧情况。经过肺康复锻炼提高生活质量，同时可以改善患者的精神、心理状态。故对AECOPD患者进行肺康复锻炼，可以最大程度上缓解患者病情，改善患者生活质量，减少急性加重及再入院次数，从而减轻家庭及社会经济负担。

综上所述，对AECOPD患者进行肺康复锻炼，安全性高，同时可显著提高患者运动耐力及生活质量。但本研究样本量相对较少，随访时间较短，结论有一定局限性，接下来我们将继续对纳入研究的患者跟踪随访，并进一步加大样本量，为临床治疗提供更有力的依据。