一例运动神经元疾病合并吞咽障碍患者的护理

张永莹，庄红花，尹玉珊

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510220）

运动神经元疾病（motor neurone disease (MND)）是一种神经性退行性疾病[1]。该疾病起病隐匿，多以四肢无力，肌肉萎缩为首发症状，随着病情进展可逐步发展到吞咽困难和呼吸困难。该疾病的早期诊断困难，误诊率高，目前为止尚无有效的病因治疗方法[2]。延髓麻痹是MND患者最麻烦的特征之一[1]。患者舌、咽和面部肌肉的衰弱会导致唾液控制丧失，并伴有吞咽困难、流涎和发音困难[3]，导致患者容易发生误吸、营养不良。对于MND患者，吞咽障碍的管理对提高患者生存质量有相当重要的作用。现将运动神经元疾病合并吞咽障碍患者的护理总结如下。

1 病例介绍

病人，男，52岁，因“双上肢震颤，行走不稳5年余，呕吐2月”入院。病人于5年余前无明显诱因出现双上肢震颤，行走不稳，间中有头痛，曾于2015年在当地医院行肌电图检查提示运动神经元病可能。5年来症状未见好转，并有加重，2年前开始出现饮水呛咳，吞咽困难，近2月来患者双上肢震颤，行走不稳、饮水呛咳、吞咽困难症状均有加重。入院诊断：运动神经元病可能、高血压。专科检查：四肢肌肉萎缩，可见舌肌震颤，肌束颤动右侧巴氏征阳性。护士对患者进行吞咽功能评估，采取间歇经口管饲，住院期间无发生误吸、吸入性肺炎等，出院前评估洼田饮水测试由5级降至4级，NRS2002评分由3分降低至2分，家属及患者可熟练掌握间歇经口管饲操作。

2 护 理

2.1 吞咽功能评估

2.1.1 改良洼田饮水测试

在洼田饮水测试前对患者进行初步评估，包括口腔黏膜、面颊肌肉肌力、舌的灵活度、咽反射，然后让患者依次喝下1ml，3ml，5ml温开水，观察患者吞咽动作，是否存在误吸，同时测量患者的血氧饱和度。

进行洼田饮水测试，目前，该方法由于简便易实施，在神经科、康复科、护理多个学科广泛应用。方法：患者在安静状态下端坐位，喝下30ml温开水。观察喝水时患者的表现：有无吞咽、咽下困难、口角流水、清喉咙、呛咳，饮后声音是否浑浊，血氧饱和度是否下降。观察饮水所需时间和呛咳情况，按5级分级进行评价记录：1级（优）：能一次并在5 s内饮完，无呛咳、停顿；2级（良）：1次饮完，但是超过5s，或分2次饮完，但无呛咳、停顿；3级（中）：能一次咽下，但有呛咳；4级（可）：分2次咽下，但有呛咳；5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下。

本案例中，该名患者的评估结果如下：口腔黏膜完整，舌面湿润，唾液增多；张口能力正常，两侧颊肌对称，鼓腮时面颊肌肉肌力下降，唇部力量好，舌肌萎缩明显，舌部活动欠灵活；牙齿完整；咽反射减弱，咽后壁肌肉萎缩；吞咽动作缓慢，喉上抬不充分；洼田饮水测试5级。

2.1.2 容积黏度测试(Volume-Viscosity Swallow Test,VVST)

V-VST通过让患者吞咽稠度和体积递增的食团，明确患者安全有效进食的食物情况。V-VST从进食的安全性和有效性两个吞咽功能特征进行评估。有效性是指患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量、营养和水分的能力。安全性是指患者摄食期间避免呼吸道并发症风险的能力。

对患者进行V-VST测试，吞咽糖浆样浓度5ml时出现安全性及有效性受损，吞咽布丁状浓度5ml时同样出现安全性及有效性受损，表明患者不宜保留经口进食。患者为中年男性，双上肢肌力好，配合程度高，对生活要求质量高，相比持续留置胃管，间歇管饲更适合该患者。

2.2 间歇经口管饲

间歇经口管饲是在进食前将胃管经口腔插入食管上段，将备好的流质饮食、水或药物注入，完毕后随即拔出胃管的营养供给法。患者咽反射存在，刚开始插管时比较敏感，反应较大，护士向患者反复讲解插管的配合方法，安抚患者，减轻心理压力。在插管过程中，由操作熟练的护士执行，动作轻柔，插入10cm时让患者低头吞咽，然后快速插入，避免延长插管时间或者重插。患者每日间歇经口管饲4次，每次250-400ml，间歇经口管饲前3天均由护士执行，之后患者及家属可在护士指导下自行操作，舒适度增加。

2.3 吞咽功能训练

2.3.1 口腔训练操

①唇部运动练习：发“一”“呜”，每个动作维持5秒，重复做5次。说“一”，随即说“呜”，然后放松；紧闭双唇，维持5秒，放松；每个动作重复5-10次。

②下颌、面部运动练习：把口张开至最大；将下巴向左右两侧移动；紧闭嘴唇，鼓腮；用力咬牙练习，每个动作维持5秒，然后放松，重复5-10次。

③ 舌头、软腭活动练习：舌头做前伸、上抬、下伸、左摆、右摆运动；向后缩拢；用压舌板与舌头做各个方向的抗阻运动，每个动作维持5秒，然后放松，重复5-10次。发音：“ga”“ka”“te”“la”等音节的练习。运用不同管径、长度的吸管放到水里，进行吹气练习。

2.3.2 吞咽治疗师介入

转介吞咽治疗师，对患者进行吞咽功能康复训练，包括电疗、冰刺激、摄食训练等。

2.4 进行营养支持管理

对患者进行营养风险筛查，使用《营养风险筛查表（nutrition risk screening ,NRS)2002》筛查，患者NRS评分为3分，患者体重指数（body mass index,BMI）为18.5，血清白蛋白（albumin,ALB）及血清前白蛋白（prealbumin,PA）等指标低于正常值，根据营养师意见，使用医院营养科配置的营养液，每日4次，中间增加一顿肠内营养餐，保证每日热量供给。在患者出院前，护士与营养师共同为患者制定营养餐单，教会家属营养餐的配制。

2.5 心理支持

由于家属和患者对疾病的了解不足，不能科学地认识病情，对治疗方法和预后预期过高，容易出现焦虑、烦躁等情绪。随着病情的发展，患者及家属的心理负担逐渐加重，需要对患者和家属共同进行心理干预。在护理该患者过程中，医生与护士均对患者及家属进行充分的沟通，耐心倾听患者的主诉，了解家属的困难，鼓励家属向患者传递正能量，帮助患者树立治疗信心。整个住院过程中，患者及家属均能积极面对，配合治疗与护理。

MND合并障碍患者的咽、喉、舌等部位肌肉瘫痪，在不同吞咽时期的临床表现各有不同。吞咽障碍能导致患者误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水、电解质紊乱等并发症，同时这些并发症又会加重患者的吞咽障碍程度。虽然对于MND目前尚无有效治疗方法，但通过对于合并吞咽障碍的患者进行准确有效的评估，采取积极的个体化的干预措施，能有效地避免和减少并发症的发生，减轻患者的痛苦，提高其生存质量。