PPH降低吻合口高度治疗痔病65例临床观察

殷国贤，朱 慧，赵 平，翁立平，季利江*

（1.江苏省江阴市长泾医院普外科，江苏 江阴 214411； 2.江苏省常熟市中医院肛肠科，江苏 常熟 215500）

痔病是最常见的肛肠科疾病，以反复发作的便血及长期痔核脱出为主要临床表现。最新流调显示我国成人痔病发生率达49.14%[1]。对于Ⅲ、Ⅳ度内痔以及反复出血的Ⅱ度内痔为主的痔病患者，一般建议手术治疗，传统的开放性切除痔组织，存在术后疼痛剧烈、创面愈合时间长、对肛门精细功能有一定影响等不足,导致许多患者惧怕痔手术治疗。1998年LONGO[2]报道了痔上黏膜环切钉合术（PPH），该术式具有疼痛轻、恢复快等优点，很快成为痔病外科治疗的主流术式之一。但PPH术后内痔依然存在，因此术后复发率和再手术率与传统手术相比明显增加。为了充分发挥PPH的优势，又能减少术后复发率，近年来我们尝试降低PPH手术中吻合口高度来治疗痔病，取得了较好的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2017年6月江阴长泾医院和常熟市中医院肛肠科住院患者65例作为研究对象。所有病例符合《痔临床诊治指南(2006版)》中痔病诊断分类标准[3]。其中，男30例，女35例，年龄23～74岁，平均年龄45岁；均为自愿接受该术式，并签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

采用PPH降低吻合口高度手术（改良PPH）。麻醉成功后，指检并用扩肛器扩肛，观察痔核的分布和大小，用3把无创伤钳钳夹痔核明显的肛缘3处，放入并固定肛管扩张器，通过透明的肛管扩张器查看见齿状线，使齿线尽量处于肛管扩张器上缘下1～1.5 cm。通过肛镜缝扎器进行荷包缝合，荷包高度位于齿线上2.5 cm左右，通过旋转肛镜缝扎器，在直肠粘膜下荷包缝合一圈。将张开到最大限度的吻合器头端伸入到缝合线的上端，让吻合器和肛门镜在同一轴线上，荷包打后牵拉荷包线同时旋紧吻合器，已婚女性患者在击发吻合器前进行阴道指检，防止阴道后壁损伤，击发吻合器保持30 s，有利于钉子成型。仔细检查吻合口，如有出血行“8”字缝扎止血。手术结束前测量吻合口至齿线的距离。

1.3 观察指标

（1）疗效判断：根据《中医肛肠科学》[4]中痔病的疗效进行评定。（2）疼痛程度评分：采用视觉模拟评估法（visual analogue score，VAS）评分。医生根据患者疼痛的剧烈程度在0～10的标尺上进行标注。（3）肛门坠胀：①0分：无坠胀不适；②2分：有坠胀不适不影响日常生活；③4分：坠胀明显，对生活略有影响；④6分：坠胀明显，影响日常生活。（4）术后肛内大出血、肛缘水肿等情况。（5）术后复发：创面愈合后再次发生内痔出血脱出，需要药物干预或手术治疗，认定为术后复发；（6）随访方式：采用电话回访及交代患者定期返院复查方式进行。

2 结 果

该65例患者中，吻合口至齿线的距离0.5～1.5 cm，平均0.99 cm；术后住院6～10 d，平均7.0 d；术后3例患者发生尿潴留，予行保留导尿48 h，拔除导尿管后均能自行排尿；术后一周时疼痛评分均在0～3分，无需用镇痛药处理病例；术后一周肛门坠胀时评分均在0～4分，术后一月术后肛门坠胀时评分均在0～2分；术后无1例需缝扎止血的出血病例；术后1个月左右时2例发生吻合口狭窄，经松解扩肛后大便恢复正常。术后1个月时，65例患者均痊愈。术后随访6～24个月，无复发。

3 讨 论

1 9 9 8 年意大利学者l o n g o 报道痔上黏膜环切钉合术（PPH）[2]，作为一种新的痔治疗方法在国外内广泛使用，通过meta分析证实与传统痔切除术比较，PPH术后疼痛轻，住院时间短，术后恢复正常活动快均优于传统痔切除术。国内专家认为PPH术近期疗效满意，但经过10年的临床观察，多项研究证实[5]：PPH术后复发率高于痔切除术（1年复发率5.7%vs1%，所有时点长期复发率8.5% VS 1.5%）。

那为什么PPH手术与传统手术相比，存在较高的复发率？由此限制了其在临床的应用。这是由于以Longo教授为代表的一些学者认为，痔病患者移位的肛垫其形态结构是正常的，因此PPH手术不必要切除痔(病)组织，只是通过切除其上方脱垂的黏膜即可达到上提和固定痔的目的。我们认为单纯进行痔上粘膜切除治疗痔病存在理论缺陷，而吻合器手术后的高复发率也提示该手术方式存在一定的问题。王振军等[6-7]对痔的研究中发现，痔的发生不仅是正常肛垫的移位，同时存在肛垫明显的病变。痔的纤维支持结构的破坏不仅是因为年龄增加而发生的退行性改变，而是存在内源性破坏因子。贾振理等[8]认为Ⅲ、Ⅳ期痔的发生不仅有肛垫下移的因素，同时存在痔核局部曲张静脉团的形成。

PPH手术只是将病理性肛垫移到肛管内，无法改变其痔组织中已破坏了的肛垫固定支持结构。我们认为PPH加强远期疗效的手段是使病理性肛垫能够有效的减小体积及可靠的悬吊固定在直肠内，使其不再下移， 成为提高远期疗效的重要因素。而在PPH手术中要使病理性肛垫能够有效的减积和可靠的固定，其关键是降低荷包缝合高度，能够切除部分痔核组织，能够即刻消除痔病所致的出血、脱垂症状，而荷包缝合的位置越低，对肛垫向上牵引的力量越大，术后痔核脱垂及出血复发率越低，提高了临床疗效；我们采用的PPH术中降低吻合口高度使吻合口位于齿线上1 cm左右，切除部分痔核组织，同时将钛钉置入了痔核中，经过炎症刺激，能够使残留的痔核与周围组织粘连固定，加强疗效。

由于降低吻合口高度，许多临床专科医师担心是否会增加术后疼痛、吻合口出血、尿潴留、住院时间延长等并发症。在本研究中，总结65例采用PPH降低吻合口高度手术治疗痔病患者的临床效果，结果显示治愈率达100%，平均住院时间较短，术后疼痛和肛门坠胀轻，在术后随访期间未见复发病例。考虑原因如下：降低PPH术中吻合口高度，切除部分病理性肛垫，与常规PPH术相比，明显减小病理性肛垫体积，提高悬吊效果，减少术后复发率；与传统的外剥内扎术相比，未损伤齿线下痛觉敏感的脊髓神经，明显减轻术后疼痛。

PPH降低吻合口高度手术操作技巧探讨：①吻合口高度：我们认为一般荷包位置在齿线上2.5 cm，术后吻合口位于齿线以上1.0 cm左右，这样能够充分切除病变的肛垫组织，使术后的近远期疗效均能得到充分的保证，我们临床观察发现患者术后疼痛未见增加。对于极少数术后疼痛明显的患者，我们术后加用氟比洛芬酯静滴3～5天，可自然缓解。②外痔的处理：由于PPH降低吻合口高度后的悬吊作用以及术中肛门镜的持续压迫使术前较大的外痔组织在术中能够明显减小甚至基本消失，因此术者在麻醉后就需要留意哪些地方外痔较明显，需要吻合器手术后追加切除，这些地方即使吻合器手术后外痔已不是非常明显，也需要追加切除。③术后肛门部坠胀感及急便感：此类患者一部分为术前就存肛门部坠胀感；另外一部分是由于术后吻合口水肿、炎症刺激肛门所致。术后嘱患者适当体息、中药坐浴以及肛内使用栓剂，病情会逐渐好转，术后辨证口服中药常能取得较好的临床疗效。对于术前就存肛门部坠胀感的患者应该进行充分告知，解释肛门部坠胀感与痔病不一定有直接联系，因此术后不一定能够解决，取得患者谅解后方能进行痔病手术。

从理论上说，PPH降低吻合口高度，使吻合口处于齿线上1 cm左右，切除部分内痔核和痔上黏膜，对病理性肛垫进行“选择性切除修复”，同时具有Milligan-Morgan和PPH的优点，又避免其缺点的一种手术方法。PPH降低吻合口高度手术近期效果满意，但远期疗效还需长期大规模的临床实践的检验。