“双心护理”在冠心病患者负性情绪中的应用进展

邵云霜，黄双丽，张 倩，刘 峥

(1.牡丹江医学院；2.牡丹江医学院附属红旗医院泌尿外科，黑龙江 牡丹江 157011)

随着人们生活节奏加快社会压力也随之增加，心理问题和心血管疾病已成为主要的公共卫生问题。冠心病是一种常见的慢性心身疾病，由于疾病特点，其发生发展的过程中多伴有种种负性情绪[1]，这些情绪在不同程度上给患者疾病带来不良影响，降低患者生活质量。双心护理逐渐被应用于冠心病患者的负性情绪中，切实有效的改善了患者的不良情绪，对患者的预后产生积极的影响。现将双心护理在冠心病患者中研究现状进行综述，旨为双心护理在冠心病患者临床中的应用研究提供借鉴。

1 负性情绪的概述

负性情绪是指如焦虑、抑郁、焦躁、失落、消极、愤怒、沮丧等不快的、不良的一类心理情绪。这些负性情绪不仅影响人的正常生活和交往，也对人的健康产生极大危害[2]。因此，受负性情绪的影响，患者可能出现悲观厌世、生活无欲望，工作不上进，疏远朋友，远离社会的现象，而处于紧张不宁，惟恐病情恶化的状态之中。

2 负性情绪对冠心病患者的影响

研究表明，大部分冠心病患者普遍存在一定的负性情绪[3]，强烈持久的负性情绪可加速疾病的进展，长此以往形成恶性循环，影响患者的预后，主要有以下几个方面。

2.1 负性情绪增加冠心病的患病风险冠心病与负性情绪有双向关系，且两者会相互作用从而影响预后。如刘玉霞等研究指出抑郁情绪与较高的冠心病发病相关，并且冠心病人群伴有负性情绪使心肌梗死的发生风险增加1.5～4.5倍[4]。且在冠心病的发病因素中，其心理行为的危险因素对疾病产生的影响甚至比生物因素的影响更大。如Rudisch B.等通过文献回顾方法对以往研究中关于影响冠心病患者康复因素进行调查，发现抑郁症使男女患心血管疾病的风险增加1.5～2.0倍[5]。当然，负性情绪并不是只有在我们患病时才会发生，它甚至可以成为疾病的诱因，如Juonala M等研究发现，儿童社会心理健康与成年期冠状动脉钙化之间存在联系，通过对儿童期间营造积极正向的心理社会环境，证实其会降低成年心血管风险[6]。虽然，还未知道抑郁症状与心脏事件之间联关联的机制，但是对冠心病负性情绪及时的识别和治疗对预防心血管疾病是非常重要的。

2.2 负性情绪增加冠心病患者的死亡率如果冠心病患者长期的压力得不到疏导，不仅会使其产生负性情绪，还会导致冠心病发生率及死亡率的增加。如Pennix等人对2397名基线时无冠心病的患者进行了4年的随访，证实即使在控制其他危险因素后，伴有负性情绪的患者死于心脏病的可能性是没有抑郁的患者的3.9倍[7]。Roest A M等通过对20篇涉及近25万患者的荟萃分析发现，在有抑郁和焦虑障碍的人群中，死亡率增加两倍以上[8]。而左玉姣等研究证实，冠心病患者因为其症状迁延不愈，在影响患者生活质量的同时，还会加剧其经济负担，使其承受的心理压力不断加重焦虑和抑郁的程度，焦虑抑郁情绪会进一步刺激机体内部的生化反应，从而引起水钠潴留，加重心脏负荷。若焦虑抑郁情绪长期存在，心功能会进一步恶化，最终导致死亡[9]。所以在对其疾病进行护理的同时，还应该及时发现和疏导患者的负性情绪，这对延长冠心病患者的生命周期可以起到很好的作用。

2.3 负性情绪降低冠心病患者的生活质量负性情绪对冠心病患者来说一方面是躯体症状带来的痛苦，另一方面是精神层面带来的痛苦，两者叠加严重影响冠心病患者的生活质量。如Lu Y的一项调查研究显示，抑郁与焦虑不仅直接影响患者的生活质量，而且负性情绪对冠心病患者造成的影响不会随时间而消失[10]。同时ZUIDERSMA M等的系统评价也证明，抑郁、焦虑等负性情绪的发生可能增加冠心病患者住院率，发病率和病死率，影响患者的生活质量[11]。但是，负性情绪是否影响患者的生活质量在各国之间可能存在差异，如Noha El-Ba，通过调查冠心病患者生活质量影响因素是否在各国之间存在差异，结果发现，抑郁不会影响斯洛伐克患者的生活质量。反之，在荷兰患者中，抑郁是影响患者生活质量的影响因素[12]。该研究证明了不同国家因文化的差异，负性情绪对其生活质量影响不同，所以在关注患者心理问题的同时，还要根据不同群体之间存在的差异，制定个性化的方案，改善患者的负性情绪。

2.4 负性情绪可降低冠心病患者的免疫系统功能负性情绪可以直接影响冠心病患者机体的免疫调节机能，造成机体抵抗力下降导致感染，影响疾病的康复和预后，甚至促进疾病的进展。如李素娟等研究表明焦虑抑郁冠心病患者与免疫功能失常有关，其可引起体内免疫物质紊乱，从而导致患者免疫功能异常。而且长期的焦虑情绪，还会让交感肾上腺系统长期处于高负荷的应激状态，导致身体激素分泌异常进而造成免疫系统的紊乱[13]。杨建明研究显示冠心病合并焦虑抑郁的患者要比单纯冠心病或抑郁症的患者，对机体免疫造的影响更大[14]。因为，焦虑、抑郁除了通过影响冠心病患者免疫功能还会影响神经系统而导致机体功能紊乱，进而影响患者治疗效果及预后，所以当冠心病患者伴抑焦虑抑郁等负性情绪时，应对重视患者免疫状态指标的监测。

2.5 其他因素除了精神心理状态，冠心病患者发生抑郁、焦虑还与年龄、患病时间、病情严重程度、文化水平、婚姻状况、经济水平等人口学因素有关[15]。如彭春丽等的一篇综述显示，工作压力、家庭问题等负性情绪可激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质周轴、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，导致儿茶酚胺水平分泌增加，增强机体应激状态，产生心率加快、血压升高等生理反应，使机体发生心血管系统失代偿等病理变化，最终导致冠心病发生[16]，所以在临床中可以借助患者的人口学资料和躯体化症状来帮助医务人员识别患者的负性情绪。

3 双心护理中负性情绪评估常用的评估工具及应用

对于非精神科医生很难识别伴发负性情绪的患者，即便在发达国家，心理问题仍存在较高的漏诊率[17]。目前，定式访谈、半定式访谈、他评焦虑抑郁量表、自评焦虑抑郁量表是识别患者精神心理问题的主要方法。如果不经过专业培训，心血管科只能用患者自评焦虑抑郁量表对患者进行评估。自评焦虑抑郁筛查量大多由国外开发，主要包括BECK焦虑抑郁量表、患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)、广泛性焦虑问卷(GAD-7)、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、抑郁自评量表(SDS)和焦虑自评量表(SAS)等。这些量表并不是专门针对心血管疾病患者制定，因此，在对心血管病患者进行应用时要进行信效度的检验。研究证实[18]，在心血管门诊中，GAD-2(2条目广泛性焦虑问卷)、GAD-7(7条目广泛性焦虑问卷)、PHQ-2(2条目患者健康问卷)和PHQ-9(9条目患者健康问卷)是负性情绪可靠和有效的筛查工具，可有效识别急性冠脉综合征患者中度以上焦虑抑郁情绪，且在实践中证实GAD-7和PHQ-9的价值可能更优于HADS-A和HADS-D[19]。对于心血管科就诊的患者若GAD-7及PHQ-9量表评分高于10分，应及时转诊至精神心理专科治疗[20]。

4 “双心护理”在冠心病患者负性情绪中的应用

作为一门心脏病学、心理医学与护理学交叉的综合学科，双心护理在传统对心血管疾病患者护理的基础上，更加侧重于解决患者的心理问题。目前，“双心护理”在冠心病患者负性情绪中的应用主要体现在心理干预、认知行为干预、家庭支持干预、放松疗法及运动疗法几个方面。

4.1 心理支持疗法心理支持疗法是通过对患者的焦虑程度进行调整，以提高患者的心理内环境适应能力，消除过度的心理应激反应、减少并发症的发生。心理支持可以通过心理调适方法，引导患者克服惰性、改变生活方式、鼓励患者帮助他人及其他的娱乐形式以改善患者的负性情绪，如祁美兰等对82例行冠心病介入治疗患者的负性情绪进行实时监测，针对出现的不良情绪及时采用心理疏导以及言语等方式对与患者进行沟通交流，及时疏解患者不良情绪，使患者的抑郁、焦虑状况得以有效改善[21]。Klainin-Yobas 等[22]利用心理教育方案，如心理治疗、咨询、正念干预和压力管理等,证实能有效减轻患者抑郁和焦虑。所以对冠心病患者提供及时心理支持，可以减轻负性情绪对疾病的影响，帮助患者消除对疾病产生的恐惧感和抵抗心理，使患者积极正向的面对后续的治疗。

4.2 放松疗法放松疗法是指通过一定的肌肉松弛训练程序，有意识的控制自身生理心理活动，从而改善躯体及心理功能紊乱状态，达到治疗疾病的作用。如李玉东等将双心护理和放松训练有机结合,使患者在接受心血管疾病专科护理的基础上,得到适当的心理疏导,证实能降低患者的焦虑、抑郁等紧张情绪，提高睡眠质量和桡动脉穿刺成功率,降低血管痉挛等意外事件发生率,对保证手术顺利完成具有重要意义[23]。朱萍等以患者为中心，通过共情体会其当前的心境状况以及存在心理问题,并应用冥想、腹式呼吸等方式，使患者处于心情平静的状态，证实能患者缓解不良情绪[24]。所以通过松弛疗法可以使患者身心得到放松，可以有效减少负性情绪对疾病带来的不利影响。

4.3 社会支持疗法社会支持系统对患者预后的影响十分重要，常见的社会支持是通过亲人、朋友、配偶、及医疗卫生保健系统所提供的支持。社会支持水平不仅会影响个体的心理健康水平，还是影响疾病治疗和康复的重要途径，在冠心病患者中的作用更为明显。如Hare D L等研究显示，患者通过与亲属、夫妻的沟通交流，表达自己内心的情感，从而改善患者心理和生理健康状况，提高冠心病患者的依从性[25]。胡亚亚等研究表明，冠心病患者可以通过家庭、朋友、病友所提供的情感上的慰藉与精神上的支持，可以增强患者战胜疾病的信心，进而缓解其焦虑抑郁情绪，改善患者的生活质量[26]。所以良好的社会支持系统在患者疾病治疗过程中具有支撑作用，可以帮助患者战胜疾病。

4.4 认知训练认知训练主要通过合理的情绪疗法，纠正患者的不良生活习惯，以帮助患者更好地树立正确信念及建立良好的生活方式，使患者处于良好的心理环境中。如GLOZIER N通过互联网为冠心病心脏康复患者提供了为期12周的在线课程，内容包括关营养、体育锻炼、家庭药品以及心脏等方面的健康信息来建立患者对疾病正确的认知，研究结果表明通过互联网认知行为疗法对轻中度抑郁症和心血管疾病风险患者有积极作用[27]。张许荣等通过对老年冠心病患者进行个体化认知训练，能证明改善老年冠心病患者PCI后训练依从性、认知功能和心功能，缓解焦虑抑郁状况[28]。所以认知训练可以改变患者对疾病的固有认识，改正对疾病治疗的错误观念，增加治疗的依从性，从而达到良好的治疗效果。

4.5 运动疗法运动不仅可以改善患者的心功能，还可以减少抑郁症状。尽管负性情绪可能是阻碍患者参与运动锻炼，但护士通过双心护理给予患者鼓励，能帮助伴有负性情绪患者克服这一障碍，提高运动依从性。而且已经证实，适当的运动与用药物治疗和认知行为干预对心脏病患者同样有效。如郭旭等通过太极球联合八段锦对急性心肌梗死PCI术后患者进行心脏康复，证实能改善急性心肌梗死PCI术后患者心功能指标，提高运动耐力，缓解临床症状和焦虑情绪，提高患者的生存质量等[29]。所以心血管患者的合理运动不仅可以改善患者的症状还可以阻止疾病进展，增强患者的治疗效果。

5 双心护理面临的问题与思考

虽然双心护理已经逐渐受到患者和医护人员的重视，但是针对冠心病合并负性情绪的患者的识别与管理尚未统一。为保证双心护理在伴发负性情绪能够顺利实施、增强干预效果，在实施的过程中需要解决以下问题：(1)目前没有针对于心血管患者负性情绪的专用评估量表，应规范负性情绪量表在双心护理中的应用。(2)由于护士工作量大、没有出台相关政策等原因，并未将冠心病的心理护理纳入到常规护理程序中。(3)2016年12月，我国出台了“综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识”，但目前尚缺乏“双心护理”的专家共识，双心护理的发展需要相关指南的出台和指引[30]。(4)随着“双心护理”模式在冠心病患者当中的实施，越来越需要完善“双心护理”模式流程来满足冠心病患者的护理需求，亟待解决护士群体统一规范化培训问题，因护士是患者最密切接触者，是病情、心理变化最及时发现者，是“双心护理”模式的具体执行者，在其中起着关键性作用。近年来，关于“双心护理”的文献报道逐渐涌现，但在科学评估、干预和管理上有待完善。这些因素都不同程度地限制了双心护理在冠心病患者负性情绪中的应用，未来需要基于循证的方案构建一套标准化、规范化、可行化的评估、干预和管理方案，此外，未来还需要在组建多学科团队、在解决患者躯体疾病的同时，及时、准确地识别患者负性情绪并进行及时的干预及治疗，减少心血管事件风险，提高患者的生活质量。