股骨颈骨折的优化固定

苏 旭，官建中

（蚌埠医学院第一附属医院骨科，安徽 蚌埠 233000）

1 股骨颈的解剖和生物力学

股骨头最主要的血液供应是旋股内侧动脉,提供股骨头血液循环，自头颈交界区域进入股骨头内，分为前、后、内、外四组。前者由股骨头颈后上方进入股骨头，供应股骨头外上1/2～2/3的血供；后者由股骨头下后方进入股骨头，供应股骨头下1/2的血供[1]。由于颈升动脉的位置，在骨折时极易损伤。重力的分力和髋部外展肌群的力量的矢量都在股骨颈上产生两种主导力。

2 老年患者股骨颈骨折的内固定治疗

在老年患者中，内固定治疗最常用于非移位或移位不明显的股骨颈骨折，而移位明显的股骨颈骨折的老年患者通常采用不同类型的关节置换术。空心螺钉内固定是治疗股骨颈骨折目前一种广泛接受的手术技术，因为它的简单化、微创化；骨质疏松性的患者股骨颈骨折的内固定的目前被广泛接受的是由3颗平行螺钉组成的倒三角形结构[2]。在股骨颈骨折伴明显后方骨皮质粉碎缺损的情况下，增加第四颗螺钉可显著增强股骨颈骨折的结构强度[3]。对于股骨颈基底部骨折而言，滑动髋螺钉加防旋螺钉的使用效果优于空心螺钉[4]。

3 股骨颈骨折螺钉位置的重要性

老年骨质疏松症患者中，当螺钉放置在股骨颈中部区域时，骨折会发生移位。3号螺钉是在股骨矩最下面的一个螺钉，越贴近股骨矩，就越结实，支撑股骨头的力量就越大，2号螺钉太高可能切割关节囊，会损伤外骨骺动脉，所以使用全螺纹的螺钉，没有实现断端的加压，没有允许螺钉的退出。李波等研究指出，植入后方皮质骨的螺钉比植入中心的松质骨螺钉对于股骨颈骨折更加稳定[5]。螺钉在股骨颈中的位置提供皮质支撑可提高骨愈合率。虽然螺钉的位置在非移位性骨折中可能并不重要 ，但在移位性股骨颈骨折中，螺钉的位置对于能否取得成功却显得至关重要。长度稳定的股骨颈内固定：松质螺钉股骨颈骨折固定后股骨颈缩短是常见的，对患者的生理功能有显著的负面影响。张立等研究指出使用非滑动结构的内固定技术来减少股骨颈缩短。该方法首次通过各种方法达到了足够的长度的，他们报道94%的患者成功愈合，股骨颈短缩很少[6]。

4 新颖的固定角度及股骨颈固定装置

为了解决空心螺钉固定的一些缺点，研究人员开发了一种结合动力髋螺钉的动态加压和空心螺钉的抗旋转优点的固定角度装置。Targon股骨颈固定系统由一个短的6孔钢板组成，包括4个近端动态锁定松质螺钉和2个远端标准锁定螺钉。另一种设计用于股骨颈固定的新型装置包括两颗5.7 mm的颈头锁定螺钉、一颗4.5 mm的拉力螺钉和两颗锁定螺钉。林成等研究人员使用垂直剪切型股骨颈骨折模型，将该装置与3个平行空心螺钉、一个头部有2颗螺钉、1颗横向拉力螺钉的装置和一个带有旋转螺钉的滑动髋螺钉进行了比较，该装置的轴向强度显著提高[7]。

5 骨水泥强化

白正发等利用聚甲基丙烯酸甲酯等增强治疗股骨颈骨折[8]。N-Force空心螺钉是一种很有前途的新型辅助增强材料，可以在内固定周围提供同心圆分布挤压的增强材料；这种内固定的独特设计允许从皮质向头部进行同心圆增强，缩短螺钉的工作长度，并加强薄的外侧皮质[9]。因此，在强有力的前瞻性临床研究中不断显示出更低的失败率和更长的内固定生存期的临床相关性之前，不推荐常规使用聚甲基丙烯酸甲酯或磷酸钙治疗老年人髋部骨折。

6 存在的争议

对于Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，剪切力以及重力的分力是骨折固定中主要面对的问题，同时当内固定植入后，不仅仅会产生折端的加压力，同时也会增加剪切力，而这种剪切力最终可能导致骨折移位和髋内翻畸形。关于复位在有无牵引床下进行撬拨技术复位法。但是反复尝试还是切开复。孙建[10]等研究指出反复长时间的闭合复位虽然可能获得影像学或者真正的良好复位，但是对于MFCA的激惹可能造成股骨头血运医源性的损伤。

7 增加内侧支撑钢板

Mir等[11]提出一种假设，在股骨颈内侧增加一个内侧支撑钢板应用于垂直股骨颈骨折的治疗。增加的内侧支撑钢板可以综合剪切力，近端的螺钉加压使得股骨颈近端的骨折块的尖端固定，将剪切力转化为折端的压力，Mir建议使用改良的Smith-Peterson方法进行解剖复位。这种方法可以方便直接直视下复位，也可以操作骨折碎片进行精确的解剖复位。在获得理想的复位后，可采用侧方入路进行一次复位，可采用空心螺钉或滑动髋螺钉。内侧支撑板可通过下肢外旋前入路植入。最近的生物力学分析比较了在垂直剪切型股骨颈骨折中，内固定增强假体和非增强假体的强度[12]。李瑞涵[13]建立了第四代复合股骨垂直截骨模型。复位后，用空心螺钉或滑动髋螺钉内固定装置的标本。两种类型的内固定结构中，每一种结构的一半都用一个2.7 mm的内侧支撑锁定板进行了增强。空心螺钉和滑动髋螺钉的结构中增加了内侧支撑，其强度和载荷均显著提高。

8 结 论

股骨颈骨折是一种具有挑战性的骨折，失败率较高。预防失败的策略包括适当的内固定及必要时可切开复位及内固定的多元化，当为垂直剪切型颈骨折时，添加内侧支撑钢板。年轻患者股骨颈解剖复位可能仍然是改善患者预后和降低失败率的关键步骤。临床研究使用骨水泥增强必须在老年人中进行，以优化此类技术的有效性，而临床验证和较长时间的随访，较年轻的患者接受内侧支撑板治疗是必要的。