不同麻醉药物在支气管镜检查中的应用

韩 锋，王 莹，田欣欣，宋俊杰，陈慧娜

(1.河南大学第一附属医院 麻醉学教研室，河南 开封 475000；2.河南大学淮河医院 消化内科，河南 开封 475000)

气管镜检查开始于1968年[1]，其适应症和适用群体广泛[2-3]，是评价和治疗气道疾病的重要工具，一般分为硬质气管镜(RB)和软性支气管镜(FB)。随着FB在临床中的推广应用，硬性气管镜的使用已明显减少，但它依然是治疗复杂气道疾病的首选治疗工具，与FB相比，RB仍具有一定的优势[4]。FB虽然发展较晚，但其具有气道插入便捷、操作高效等优势而得到临床医生的青睐[5]。FB技术的不断拓展，使临床医师可以进行支气管镜活检、支气管肺泡灌洗等多种诊疗方法，从而更加准确评估多种疾病[6]。常规的FB检查在操作的过程中出现一些问题，比如手术刺激给患者带来不适，以及患者术中知晓会影响到可能地二次检查和治疗等。而在麻醉医师参与下，无痛气管镜检查能够提高患者的舒适度，减少诊疗过程中带来的痛苦，促进气管镜检查在舒适化医疗中的发展。本文就近些年气管镜检查的麻醉方面的研究进展，对相关用药和方法进行综述。

1 麻醉与支气管镜检查

1.1麻醉与气管镜检查的相关性 气管镜检查作为一种侵入性操作，可能造成一些并发症如气胸、咽喉部及气道内水肿、出血、喉痉挛、感染、低氧血症及心律失常等[1]。患者可能出现焦虑恐惧或因手术刺激诱发患者术中呛咳和应激反应，而难以配合医师操作。其次，气道镜在操作过程中占据一定的空间，可能会影响患者的通气，继而造成低氧血症等，这对于一些心血管条件较差的老年患者来说，手术可能会诱发其心血管系统不良反应的发生，如严重的心律失常、心肌梗塞、高血压急症、脑出血、脑梗塞等，既影响患者的满意情况和手术医师操作，更不利于患者的健康，所以需要麻醉医师参与，共同管理手术患者，保障患者的围手术期安全。

对于麻醉医生来说，支气管镜检查不同于胃肠镜麻醉和妇产科门诊手术麻醉，是一项独特的挑战。因为在气道直视和侵入性操作的过程中，维持患者气道通气是至关重要的，而手术医师和麻醉医师共用同一“工作空间”-气道，所以这需要操作医师和麻醉医师密切配合，共同管理围手术期患者。而在手术操作时给予一定的镇静、镇痛药物，在维持患者呼吸的同时，不仅能避免术中低通气情况的发生，而且能减少手术刺激带来的血流动力学波动，从而提高患者的舒适度、降低不良事件的发生。

1.2常用气管镜检查的麻醉方法 目前可以采用局部麻醉或者全麻方法来完成支气管镜操作[7]。比如在喉罩通气下使用七氟醚吸入麻醉，使用丙泊酚静脉全麻、丙泊酚联合咪达唑仑、阿片类药物，或是利多卡因复合丙泊酚、右美托咪定等[8-13]。且大多数研究重点关注于围手术期用药剂量、镇静水平、血流动力学波动及不良反应的发生情况，其结果不胜其数，但目前并没有研究明确指出在FB检查中哪一种药物或者麻醉方法更具有优势。更加舒适、安全、有效的麻醉方法是值得探究的。

2 不同药物在支气管镜检查中的应用

2.1利多卡因 利多卡因是可卡因的衍生物之一，其局部麻醉作用较强，是FB检查中最常用的局部麻醉剂，可以通过静脉注射、雾化吸入以及表面麻醉的方法使用。静脉注射利多卡因不能有效抑制支气管镜检查引起的应激反应[14]。相比较而言，局部使用和雾化吸入的方式可能更具有优势[15-16]。在内窥镜检查中利多卡因表面麻醉的常用浓度为1% ～2%。一项临床研究表明，单独使用1% 的利多卡因其麻醉效果与2%浓度的利多卡因相当，但使用2%利多卡因则需要更少的补救性镇静药物[17]。

尽管局部麻醉能有效地减弱支气管镜插入气道时的刺激反应，但并不能缓解患者的焦虑或是减轻患者术中的呛咳、机体的应激反应，并且多数患者难以配合操作，因此患者可能需要使用额外的镇静药物。同其他镇静、镇痛法相比，单纯使用利多卡因等局麻的方法可能不具有优势，目前则作为辅助麻醉用药，常复合其他药物(如阿片类药物芬太尼、镇静药丙泊酚等)使用。比如1～6岁接受支气管镜下异物清除术的患儿中使用1%的利多卡因4 mg/kg复合2 μg/kg的芬太尼雾化吸入后能够使术中血流动力学波动更为稳定，减少手术刺激导致的呛咳反应和术中丙泊酚的使用，但可能会影响患儿的苏醒[18]。而利多卡因复合丙泊酚时也具有类似的优势，如提供稳定的血流动力学，减少咽部不适、胸痛、丙泊酚注射痛等不良反应，患者的满意度更高[19-21]。因此，利多卡因是气管镜检查中最常用的辅助用药。

2.2咪达唑仑 咪达唑仑是苯二氮卓类药物之一，具有镇静、催眠、抗焦虑的作用，可以减少支气管镜检查引起的不适，且具有顺行性遗忘作用。在一项多中心研究中，术前5分钟给予0.05 mg/kg的咪达唑仑可以提供适度的镇静，同生理盐水对照组相比，患者的呛咳反应及呼吸困难的发生率较低，但在该研究中发现两组患者在医院焦虑抑郁量表HADS-A评分、手术时间、利多卡因剂量和不良反应等并发症的发生率差异无统计学意义[22]。其次，单独使用咪达唑仑镇静的剂量尚待研究，Tulek等[23]认为0.05 mg/kg剂量的的咪达唑仑能够引起患者的呼吸肌功能不全，导致患者的低通气情况发生。另外，我们也注意到remimazolam在FB检查中的应用，相对于咪达唑仑来说，使用remimazolam后镇静作用起效更为迅速，并且患者术后神经功能恢复更快[24]。但目前国内外相关研究较少.所以相关药物的安全性和剂量选择上可能需要更多的临床观察。

咪达唑仑在复合其他药物时也具有一定的优势。Mondal等[25]进行了一项关于FB检查的回顾性研究，将使用了咪达唑仑复合芬太尼(观察组)的295例患儿同100例接受全麻(对照组)的患儿进行对比，发现观察组患儿的镇静诱导时间更长，而手术时间和术后恢复时间更短。且在对照组中发现年龄越小的患儿，其镇静深度更低。并且观察组的经济成本更低，其并发症的发生率也较低。所以在小儿中应用适度镇静的麻醉方法是安全、可行的，在临床中可能更具有一定的优势。国内学者对比了咪达唑仑[咪达唑仑：0.05 mg/kg泵注10分钟，之后0.02 mg/(kg·h)维持]与右美托咪定[右美托咪定：0.8 μg/kg泵注10分钟，之后0.2～0.7 μg/(kg·h)维持]在FB中的应用，结果显示咪达唑仑组的镇静时间和总时间较短，需要丙泊酚补救性镇静治疗的人数更少，满意度评分更高。而右美托咪定组相关不良反应(支气管痉挛、咳嗽和血氧饱和度降低)的发生率则显著增高[26]；与右美托咪定单独使用相比，使用咪达唑仑与右美托咪定复合麻醉时，镇静效果更好，FB相关的不良反应发生率更低，且气管镜医师满意度评分较高，所以这种复合麻醉方法在临床上也是一种不错的选择。同样，咪达唑仑复合芬太尼、丙泊酚在FB检查中的临床观察也得到相似的研究结果[27-28]。至于不同麻醉方法之间的区别和优势之处则需要相关的大样本研究。

2.3丙泊酚 丙泊酚(2，6-二异丙基苯酚)是烷基酚类短效的静脉麻醉剂[29]。主要作用于大脑内GABA受体，产生镇静作用，因其起效和恢复迅速，且可以安全用于老年人和儿童，被认为是一种理想的软性支气管镜(FB)镇静药，在诸多研究中表现出特有的优势而被推荐为主流用药[30-32]。在FB检查中可以采取分次静推和静脉靶控输注(TCI)等方式维持麻醉，分次静推的方法可能导致过度镇静，增加不良反应的发生，而相比之下TCI方法可能更具有优势[33-34]。

单独使用时，丙泊酚同咪达唑仑一样，广泛用于支气管镜操作，能够提供可靠的镇静。在一项包括4个RCT研究的META分析中，研究者对比了丙泊酚和咪达唑仑在FB患者中的应用情况，发现丙泊酚组的总体恢复时间较少，两组发生低氧血症情况相当，而咪达唑仑组发生严重心律失常的情况较多，严重不良反应的原因作者并未提及，所以这可能需要更多的研究去证明[35]。尽管大多数情况按照临床推荐范围用药，但因患者的个体差异性较大，有时仍会出现不良反应如术中患者出现低氧血症、围手术期血流动力学不稳定等，这需要进一步研究。

近些年关于丙泊酚复合其他药物的研究屡见不鲜，如丙泊酚复合阿片类药物、利多卡因、咪达唑仑等[36-37]。目前，丙泊酚复合瑞芬太尼是常用的方法之一，能够有效减少FB检查刺激带来的血流动力学波动，并且两种药物的作用时间较短，患者的麻醉恢复时间较短，但对于术中患者通气情况是否有益则需要更多的相关研究。诸多临床研究表明丙泊酚的复合镇静的麻醉方法可以安全应用于纤维支气管镜检查且可能更具有优势；但是在复合麻醉下患者的药物相关不良反应的发生情况可能也需要进一步研究[38]。复合方法中不同药物的配伍、剂量和使用方法以及其他一些辅助性的技术仍然需要更多的临床研究和观察。

2.4右美托咪定 右美托咪定是一种高选择性的α2受体激动剂，主要作用于脑和脊髓α2受体[39]。可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经等作用，且其半衰期短、副作用少而轻，可控性较强，患者无显著的心动过缓或低血压，同时能有效减少其它麻醉药物用量，是一种理想的辅助镇静药物。关于右美托咪定在气管镜检查中的应用不胜其数，不论国内，还是国外研究，都表现出相应的临床优势：良好的镇静，平稳的血流动力学，不会影响患者的呼吸以及较高的舒适度。在2018年的右美托咪定临床应用专家共识中指出：术前10～15分钟内静脉泵入右美托咪定1 μg/kg后，能够使患者Ramsay评分在2～3分，辅以麻醉性镇痛药和充分表面麻醉，可以减轻患者有创检查过程中的不适，患者能够更好的耐受。在临床推荐剂量下使用时，右美托咪定也适用于一些特殊的患者：如气道内异物的小儿、60～85岁的老年人群以及阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)的患者[40-41]。

右美托咪定在单独使用时，表现为清醒镇静，也广泛应用于FB中。与使用咪达唑仑对比，具有一定的优势[42-44]。静脉泵注右美托咪定(1 μg/kg)与咪达唑仑(0.02 mg/kg)相比，在接受FB检查的患者中表现出较好的舒适性和耐受性，支气管镜综合评分(镇静、焦虑、呼吸反应、肢体运动和面部紧张活动)较为理想[45]。但是该研究纳入的人数仅有54例，且两组患者身高差异具有统计学意义(P=0.002)，这可能由于样本量不足或者地区人口差异所导致。同既往研究相比，该研究中使用的咪达唑仑剂量较低，术中需要补救性的镇静药物，所以关于右美托咪定和咪达唑仑的对比研究，还需要更多的临床观察[46-47]。

对于长时间操作和较强刺激的侵入性手术，单独应用右美托咪定可能无法提供足够的镇静，药物组合方法则有助于维持足够的镇静深度和较好的手术医师满意度，减少术中不良反应的发生。在药物配伍上，使用1 μg/kg的右美托咪定联合芬太尼(3 μg/kg)与咪达唑仑(0.01 mg/kg)联合芬太尼(3 μg/kg)相比，两组患者均未出现明显不良反应(包括呼吸暂停、恶心呕吐或低血压)。右美托咪定组虽然有3例(7.5%)患者出现短暂的心动过缓，并且部分患者需要更多的补救性镇静，但镇静镇痛效果更好，患者的恢复时间更短，舒适性与耐受性也得到提高，从气道的影响情况和麻醉恢复来看，使用右美托咪定复合芬太尼的方法更为合适[48-49]。对于其他阿片类药物来说，右美托咪定复合舒芬太尼、瑞芬太尼的临床研究也得出相似的结果[50-51]。使用右美托咪定复合丙泊酚麻醉时，虽然患者的恢复时间延长，但右美托咪定能够减少丙泊酚的使用，提供稳定的围手术期血流动力学，患者较少发生呼吸抑制，所以使用右美托咪定复合丙泊酚的方法是临床上不错的选择[52]。

3 总结

常规FB检查对患者的刺激较大，既增加了患者的不适和围手术期风险，也不利于手术医师的操作，而无痛气管镜检查则避免了这些不利因素，在临床上是不错的选择。麻醉医师参与下，使患者和手术医师能够安全、舒适、平稳的度过手术过程。近些年气管镜麻醉研究表明：适度镇静与全麻一样适用于FB检查，而复合镇静、镇痛的麻醉方法有助于提高患者的舒适度，减少围手术期不良反应的发生，以及稳定的血流动力学，在临床上具有一定的价值和优势。国内外相关研究不计其数，麻醉方法也各不相同，但各有利弊。在麻醉药物的配伍、剂量选择以及给药方式等方面仍需要更多的临床观察。