老年冠心病患者的抗血小板药物应用现状

薛双凯

（江苏省丹阳市中医院老年病科，江苏 镇江 212300）

由于很多老年患者还伴随其他慢性疾病，可能会联合用药，会增加使用抗血小板药物过程中的出血风险，所以有必要在治疗前了解患者的具体情况，对风险进行评估，制定相应的治疗计划，以争取获得最佳疗效，同时不良反应发生率最低。而在目前临床上应用广泛的抗血小板药物中以血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂、血栓素A2抑制剂、二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等.

1 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂

该药物是一种新型的抗血小板药物，其具有较强的抗血小板聚集作用，减少动脉栓塞，且被称为“超级阿司匹林”，主要通过对纤维蛋白原和血小板糖蛋白受体结合进行抑制而实现，其中有依替巴肽、替罗非班等药物，临床中后者比较多见，其可以降低PCI患者术后心血管事件发生率，但仅只有替罗非班治疗不能降低冠心病患者的急性心肌梗塞发生率，主要是针对PCI手术患者，可以改善其临床疗效提高预后，而非PCI手术治疗效果一般。

2 血栓素A2抑制剂

在目前临床上，阿司匹林是一种常用的血栓素A2抑制剂也是应用于冠心病患者治疗中的主要药物。其可以干扰TXA2的合成，对环氧化酶进行影响，达到抑制血小板活性的作用，已经有诸多实验证明，阿司匹林对于降低心血管疾病高危患者的心血管事件发生率效果显著，还可以使治疗效果得到提高，在冠心病的治疗和预防中取得令人满意的成果，但不同年龄段患者服用后，胃肠道的损伤程度均不相同，年龄＜65岁的患者，损伤率仅有1.1%，而超过65岁的患者，损伤率超过10%，其可能是因为年龄较大，身体抵抗力相对来说就更低，或者有联合其他抗凝治疗，应用非甾体抗炎药物，现阶段主要采用质子泵抑制剂来预防出血，从而降低阿司匹林的副作用，使出血率降低[1]。

3 二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂

该类药物可以有效预防和控制血栓形成，主要包含非噻吩吡啶类和噻吩吡啶类两种药物，以下就对其详细介绍：

3.1 非噻吩吡啶类药物

替格瑞洛：该药物是一种ADPP2Y12受体拮抗剂，不需要通过肝脏就可以达到治疗效果，且见效快、具有较强的抗血小板作用，也不会受代谢因素影响，即使是多种基因多态性也不会对其治疗效果造成影响，和氯吡格雷相比，其半衰期更短，因此想要快速抗血小板聚集应首选替格瑞洛，所以临床常用于病情比较危及或急性期患者的治疗中，其虽然可以降低心血管死亡率和心血管事件发生率，但出血风险也有所增高，目前还未发生致命性大出血。在稳定性冠心病患者中，替格瑞洛的抗血小板作用和氯吡格雷相比更高，已经在各类冠心病患者的治疗中被广泛应用[2]。

坎格雷洛：这种药物是一种ATP类似物。其主要药理作用是与患者体内的ADPP2Y12受体结合进一步配合体内凝血酶抑制剂，从而达到抑制患者血小板活性的效果。若患者由于心源性休克或机械通气而不能口服普拉格雷或替格瑞洛等药物进行治疗时，就可以通过静脉滴注给予坎格雷洛，能够在短时间内时血小板的聚集得到控制，有效时间差不多1小时。其和替格瑞洛相比出血风险相对较高，但心血管终点事件发生率较低，也未发生重度出血等严重情况，目前已经在PCI手术患者中广泛应用。

3.2 噻吩吡啶类药物

氯吡格雷：该药物在冠心病的治疗中非常多见，是通过肝脏代谢而产生的活性产物，和ADPP2Y12受体相结合而达到抗血小板作用，可以和阿司匹林产生协同作用，临床常将两种药物联合应用进行治疗，相比单一阿司匹林治疗，协同使用可以将复合终点事件发生率降低至少20%[3]。有研究表明，氯吡格雷对于ST段抬高型心肌梗死患者也有不错疗效。若患者在发病后24小时内进行氯吡格雷用药，能够有助于降低急性心肌梗死患者的心血管事件发生率，若患者存在阿司匹林不耐受的状况，可选择这种药物进行治疗。

普拉格雷：该药物的作用机制和氯吡格雷非常相似，但其见效更快，因为受糖蛋白P等因素的影响较小，所以疗效高出氯吡格雷10-100倍，且临床未出现有抵抗情况，主要在糖尿病患者或对氯吡格雷抵抗的患者中，可以有效降低心血管事件发生率，缺点是具有较高的消化道出血风险。

4 磷酸二酯酶抑制剂

西洛他唑是临床上一种常用的磷酸二酯酶抑制剂，这种药物的主要功效是改善患者的血管内皮细胞功能，进而使患者平滑肌细胞增生得到控制，这种药物主要对间歇性跛行有良好的治疗效果。对于PCI患者，该药物能够对其术后再狭窄进行预防，若冠心病患者对氯吡格雷不耐受或抵抗，就可以选择应用该药物进行治疗。

5 祖国医学

祖国医学在抗血小板聚集方面具有独特的优势，主要采用活血化瘀，通经活络的方法，使气血流畅，经脉通畅。具有扩张血管，改善微循环，增加肾血流量，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗体产生等作用。对各种冠心病、心衰、肝硬化、肾衰等导致的循环障碍效果良好。正如《医学真传》说：“夫通则不痛、理也，但通之之法，各有不同，调气以和血，调血以和气，通也[4]。下逆者使之上行，中结者使之条达，亦通也。虚者，助之使通，寒者，温之使通，无非通之之法也。”活血化瘀，通经活络的中药有丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍、当归、鸡血藤等。若久病入络，可加用虫类药如：全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、僵蚕、露蜂房等。著名方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤、失笑散、速效救心丸、麝香保心丸等。