经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件良性包块治疗可行性

秦俞红，陈 坤

（柳州市柳铁中心医院妇科，广西 柳州 545007）

单孔腹腔镜微创技术与传统腹腔镜腹部微创手术比较，更具有突出的微创性、安全性、经济性、美观性、术后少疼痛等特性。根据切口位置不同，在妇产科领域被分为经脐单孔腹腔镜手术（LESS）和经阴道内镜手术（NOTES）两大类。脐作为胚胎时期自然腔道，也是人体固有瘢痕组织，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，故能较传统腹腔镜手术更微创，从而达到无瘢痕手术的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017～2018年在柳铁中心医院治疗50例经脐单孔腹腔镜手术在妇科附件良性包块手术患者，其中卵巢囊肿剥除25例，卵巢畸胎瘤剔除10例，输卵管妊娠15例。年龄范围21～45岁，均为单纯附件良性包块手术，无明显合并症，诊断单一，术前生命征平稳，术前一般检查无特殊。附件包块大小＜10 cm。术前排除卵巢恶性肿瘤，无明显腹腔镜手术禁忌症，能耐受手术治疗。

1.2 方法

手术准备：术前完善相关检查，血尿常规、肝肾功能、凝血功能、腹部泌尿系、妇科B超，卵巢肿瘤标记物、心电图、血型等常规检查，术前备血，常规手术术前6小时禁食，术前2～3小时术能补充营养能量，术前一晚必要时行常规肠道准备。

相关器械：腹腔镜器械（Storz腹腔镜系统，单孔trocar，康基分离钳、剪刀、超声刀、双极电凝钳、电凝钩、持针器、举宫器等相应器械）

术中探查及手术步骤：摆膀胱结石位，选择气管插管全麻，常规腹部、外阴、阴道消毒铺巾，探宫深，放置举宫器，于脐部正中做一2.5～3.0 cm左右切口，布巾钳提起切口旁双侧腹壁，放置单孔trocar，放置镜头，充入CO2形成气腹，腹压维持在10～12 mmHg，操作钳放入trocar相应部位，开始手术操作。手术开始应探查腹盆腔内有无腹盆腔粘连及附件包块、病灶区域一般情况，由于操作空间相对狭小，及常规腹腔镜操作方法及方式限制，手术过程中易发生器械相互干扰，以及操作过程中操作器械设备筷子现象，但经5～10台单孔台手术操作后，能逐渐领会单孔腹腔镜器械手术操作要点，该现象能得到较好缓解，腹腔镜操作理论上建议术者在熟悉常规腹腔镜操作基础上进一步改变操作习惯及视野，随后进行单孔腹腔手术操作，但笔者经大胆常新后建议新入门腹腔镜术者可直接尝试以简单病种、年轻、体型偏瘦女性病例入手，越过常规腹腔镜操作技巧，直接开展操作单孔腹腔镜手术，手术开始可能需要较长时间，但因无常规操作方式、思维限制，经5～10例操作后反而更能较好适应这一问题。

进入腹腔后，探查了解腹腔内各脏器一般情况，如有腹盆腔内粘连，双极、电凝钩或超声刀分离粘连带，尽可能恢复双侧输卵管及卵巢解剖位置，暴露出手术病灶操作区域。

如为卵巢良性包块剥除手术，电凝钩于卵巢包块表面做一1 cm左右切口，沿包块边缘谨慎完整剥除包块，如卵巢包块较大，可做一小切口，用吸管吸尽囊液后沿切口谨慎剥除囊壁，剥除标本放置于标本袋内取出，取出标本送术中冰冻，2-0可吸收线缝合卵巢表面，检查创面有无渗血，可适当应用明胶海绵或止血纱放置手术创面，达到创面止血目的。

如为输卵管妊娠则：电凝钩于输卵管包块突出最明显处切开一3～4 cm切口，血管钳沿肿物两侧挤压，完整取出内容物，放置于标本袋中，如创面有活动性渗血，可电凝止血，3-0可吸收线间断缝合创面。如需切除患侧输卵管则钳夹患侧输卵管，双极或、超声刀逐步电凝、切割至子宫角，切除标本放置标本袋中。

观察缝合处及切口创面有无渗血，清点器械，无误后消除气腹，撤出器械，2-0可吸收线连续缝合腹壁切口腹膜及筋膜，4-0可吸收线间断缝合切口，操作结束。

术后处理及观察：术后回归病房后对患者一般生命征进行观察，术后常规辅以低流量吸氧4～6小时，术后24小时内应用抗生素预防感染，适当术后补液及应用止血药物治疗，必要情况下根据患者术后需求给予镇痛镇静药物缓解术后疼痛，术后第二天清晨拔出尿管，嘱下床活动，查血常规、电解质等了解术后一般情况，每天加强腹部切口换药，常规术后第3～4天病愈出院。

2 结 果

所有手术均能顺利完成，手术时间持续50～90 min，术中平均出血量10～50 ml，较常规腹腔镜手术时间及出血量均未见明显增加，术中均无周围神经、肠管、血管、膀胱及其他脏器损伤。术后24小时内基本恢复胃肠道蠕动及自主排尿，术后病理提示卵巢单纯性囊肿25例，卵巢畸胎瘤10例，输卵管妊娠15例。

术后1周、1月、3月均回院复诊，检查示术后腹部切口愈合良好，甲级愈合，无明显表皮疼痛、血肿，术口外翻挛缩等，术后月经正常，无其他术后不适。

3 讨 论

3.1 单孔腹腔镜缺点

单孔腹腔镜缺点主要在于手术难度增加，操作空间狭小，器械之间相互交叉干扰，容易打架，同时视野和景深改变，操作精度下降，对初学者有一定干扰，但这些难点可以通过反复训练和操作方法得以解决，甚至有经验术者可做到同等于常规腹腔镜熟练程度。

3.2 单孔腹腔镜在妇科附件良性包块的优势及可行性

随着医疗技术不断发展、人民生活水平不断提高，微创技术不断深入人心，其最大的手术优势在于利用脐部自然腔道及皱褶达到术后无痕，给爱美女在生活及心理上更多自信，是年轻女性不二选择，另外单孔腹腔镜手术取出标本更容易也更安全，脐部切口可被撑开3 cm，可进行更多操作，取出更大标本，并减少挤压效应。在保证安全、得到相同治疗效果，采用微创伤解决患者难题的诊疗方式已成为妇科众多手术医生的追求，也是手术学的发展方向。

经我院50例单孔腹腔镜下治疗妇科附件良性包块病例手术治疗及术后随访登记，得出小范围结论，单孔经脐腹腔镜手术较既往传统腹腔镜手术时间、出血量、术中及术后并发症未见明显增加，相反单孔腹腔镜术后复诊患者因较传统腹腔镜手术创口减少，减少因腹部创口多所致创口表层皮肤神经性疼痛。并给予更多手术患者（特别年轻女性患者）生活上及心理上更多自信。综合前手术病例我院今后在妇科附件良性包块手术治疗方面，单孔腹腔镜有望逐步取代常规腹腔镜手术，成为常规手术治疗方法。