急性呼吸窘迫综合征的新希望-间充质干细胞
2020-02-27范新元崔恩海
范新元 崔恩海
一、ARDS与MSCs概述
急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是指急性肺损伤进展为急性呼吸衰竭的一个动态演变过程,可由多种致病因素引起,如肺炎、败血症、急性胰腺炎及重大创伤等,主要病理特征为急性弥漫性肺实质炎症及血管通透性增加,是危重疾病和累及生命的肺部疾病的常见并发症。针对ARDS,目前没有统一的且能被广泛应用的特效药物[1],临床治疗以机械通气、液体管理、病因治疗及营养对症支持为主。据国外临床数据统计分析[2],ARDS患病率占重症监护病房入住率的10%,而其死亡率在35%至46%。因此,迫切需要新的治疗方法逆转ARDS的疾病进程、改善ARDS患者的生存质量及降低死亡率。
干细胞(stem cells)是指原始且未充分分化的潜在功能细胞,可再生为各种组织器官,按照哺乳动物发育过程的先后,可分为胚胎干细胞(embryonic stem cells, ESCs)及成体干细胞(adult stem cells)。间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs) 又称为多能间充质基质细胞,是一种可以自我复制的非终末分化成体干细胞。近年来,MSCs在治疗炎症性肠病[3]、系统性红斑狼疮[4]等组织损伤性疾病中起重要作用,通过发挥免疫调节潜力,调控炎症等级作用,减缓疾病的进展,有动物试验模型及临床前期研究结果证实MSCs对ARDS的有效性,为ARDS的临床治疗提供了一个新希望。
二、MSCs的应用背景
MSCs的生物学特性有利于其在临床上的广泛应用。上世纪60年代末,Friedenstein从骨髓中提取到一种外形呈类纤维细胞的长梭形基质细胞,培养时易贴壁生长,且可于体外大量培养扩增,并命名为MSCs,后续研究发现其在炎症性肠病、系统性红斑狼疮等疾病治疗中展现了良好的应用前景。MSCs的良好应用前景取决于它的一系列特性:1)易提取:MSCs作为一种由胚胎早期中胚层细胞发育而来的成体干细胞,可存在于全身多个组织和器官中,如骨髓、脐带、胎盘、脂肪等;2)低免疫原性[5]:由于II型主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex II, MHC-II)及T细胞协同刺激分子(CD40、CD80、CD86等)不表达于MSCs表面,导致T细胞活化通路中的第二信号丧失,使得同种异体MSCs的移植手术无需配型;3)低致瘤作用[6]:MSCs从宿主组织中提取后即可在体外迅速增殖,但移植后在体内寿命短,因此致瘤作用比较低。4)易扩增培养:MSCs有能力分化为各种细胞,且易于扩增培养。研究发现[7-8]在无血清培养体系中应用组织块法分离培养MSCs可以有效降低成本,简化操作,提高细胞迁出率及消除有未确定的病原体引起的风险。由于MSCs缺乏特异性的细胞表面标志物,国际细胞治疗协会(ISCT)在2006年为定义MSCs制定了最低鉴定标准[9]:MSCs在组织培养基上应该紧密贴壁生长;在适当的体外条件下,MSCs有能力分化为各种细胞,如骨细胞、成软骨细胞、脂肪细胞等;MSCs细胞表面阳性表达CD73、CD90及CD105,阴性表达CD14/11b、CD34、CD45、CD79a/CD19及HLA-DR。
三、MSCs参与ARDS的可能机制
1.MSCs通过直接分化机制参与ARDS。在ARDS的疾病进程中,病理改变的关键是肺泡-毛细血管屏障受损,基于MSCs的多向分化潜能特点,最初研究时人们倾向于MSCs对ARDS的有效性在于MSCs可特异性归巢至肺损伤部位,直接分化为肺泡上皮细胞及血管内皮细胞,通过修复损伤肺组织,恢复肺部结构及肺功能。Zhang等研究发现[10],MSCs通过过度表达p130或E2F4,从而调节细胞周期,尤其是G1相,可以促使MSCs转化成肺泡II型细胞,并改善ARDS小鼠上皮细胞的功能。而另一项试验中[11],使用同等剂量的骨髓间充质干细胞(bone marrow-derived mesenchymal stem cells, BM-MSCs)移植入烟雾介导的肺损伤裸鼠模型及健康对照组,研究发现肺损伤裸鼠模型中细胞信号虽强于健康对照组,但在7.5 h达到峰值后,随着时间推移信号逐渐减弱,且在第5 d的时候试验组的肺部细胞信号完全消失,该研究结果引起了很大争议,在如此短的时间内BM-MSCs是否能够分化成肺部受损细胞?不同来源的MSCs在不同致病因素的试验模型中结果是否与此相同?尽管现在的研究对分化机制产生了疑议,但我们依然不能完全排除分化机制可能。
2.MSCs通过旁分泌机制参与ARDS。ARDS是机体失控的全身样炎症反应的肺部体现,在ARDS的病程中,炎症细胞及其释放的炎症介质、细胞因子起关键作用[12]。随着对ARDS的研究认知不断发展,现在的主流观点认为MSCs可以直接分泌或促进一系列细胞因子及生长因子的产生,通过组织间隙作用于肺损伤部位,发挥多种生物学功能逆转ARDS的病理生理过程。(1)MSCs通过提高炎症部位抗炎因子的浓度,抑制促炎因子的释放,减轻炎症反应。有研究发现[13],在呼吸机诱导成的小鼠肺损伤模型中应用MSCs,可减少肺泡中性粒细胞浸润,降低支气管肺泡灌洗液(BALF)中细胞因子诱导的中性粒细胞趋化因子-1(CINC-1)及白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)水平,减轻肺损伤及恢复肺结构。另一项研究中[14],在通过大肠杆菌内毒素诱导成小鼠肺损伤模型中,使用MSCs可降低BALF及血浆中促炎因子的含量,如肿瘤坏死因子(TNF-α)及巨噬细胞炎症蛋白-2(macrophage inflammatory protein-2, MIP-2),减轻炎症,同时又提高了抗炎因子IL-10(interleukin-10, IL-10)及IL-13(interleukin-13, IL-13)的释放,显著改善了小鼠的生存率,减轻肺损伤程度。(2)MSCs通过调节肺泡上皮-毛细血管内皮屏障的通透性减轻肺水肿,Fang[15]等发现MSCs可旁分泌血管紧张素-1(Ang-1),能维持肺微血管内皮细胞完整性,降低肺泡Ⅱ型上皮细胞通透性,从而保护气血屏障。另一项研究中[16],MSCs在肺组织中可以分泌“足够的”血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF),通过阻止已损伤的血管内皮细胞凋亡,维持气血屏障完整性,保护屏障。(3)MSCs通过增加肺泡液清除率(alveolar fluid clearance, AFC)减轻肺水肿,即正常肺泡上皮细胞通过Na+-K+-ATP酶、Na+通道及水通道蛋白清除肺泡内水肿液的过程,而各种致病因素可导致AFC降低,形成肺水肿。研究发现[17],在流感病毒感染诱导的肺损伤模型中,MSCs通过增加角化细胞成长因子(keratinocyte growth factor, KGF)的分泌,阻止Na+-K+-ATP酶的下调及钠氯转运蛋白的受损增强肺泡液清除,减轻肺水肿。(4)MSCs通过直接清除肺部病原体治疗ARDS,造成ARDS的病因及危险因素很多,而微生物病原体的感染最常见,所以如何减少肺内病原体的数量是治疗ARDS的一个重点。有研究报道[18],体外试验中予大肠杆菌预处理的MSCs条件培养基可以抑制细菌生长,同时MSCs分泌的抗菌肽LL-37明显增加,进一步完善体内试验,在大肠杆菌感染小鼠模型移植入MSCs及LL-37抑制剂处理后,肺内细菌清除能力则下降。最新研究发现[19],MSCs通过toll样受体4信号通路表达的β-防御素(β-defensin, BD2)也是介导肺内细菌清除的重要旁分泌因子之一。(5)ARDS的后期病理变现为肺纤维化,研究发现[20]急性肺损伤时,MSCs可能通过改变金属蛋白酶-8(MMP-8)与组织抑制金属蛋白酶-1(TIMP-1)之间的平衡,促使巨噬细胞的表型从M1(抗炎和抗菌)转变到M2(创伤修复和炎症消退),通过降低肺内胶原纤维含量,降低肺间质的纤维化程度。
3.MSCs通过释放微泡及传递线粒体参与ARDS。长期以来,对微泡的定义是作为一种物质载体存在于细胞的分泌外排过程中。随着研究发现[21],不同组织来源的细胞分泌的微泡除了具有某些共性外,其功能与其来源的母细胞具有直接联系,MSCs来源的细胞微泡(microvesicles, MVs)主要通过其包含的micro-RNA,各种蛋白和线粒体发挥治疗作用。Monsel等[22]在大肠杆菌诱导的小鼠肺损伤模型中,同时移植人BM-MSCs来源的MVs和MSCs,两组小鼠的生存率及细菌清除能力均显著增加,肺损伤严重程度同样降低,表明MVs和MSC的治疗作用相似,也证实了MSC的部分功效源于携带基因物质的微泡。另一研究[23]发现线粒体可以被MSCs转运至巨噬细胞,能够增强其吞噬能力。在其他组织器官损伤修复模型中,线粒体传递被认为是一种细胞修复机制,这可能是MSCs治疗ARDS时抗菌减轻肺损伤的一个新机制。
四、优化MSCs疗效
目前已有两项完成的MSCs治疗ARDS患者的Ⅰ期临床研究[24-25]证实了MSCs治疗ARDS的安全性,但ARDS患者的预后并未明显改善。如何进一步提高MSCs的疗效是研究中的一个重点,有以下几种观点:1)通过选择最佳的MSCs的来源来提高MSCs的疗效。MSCs具有异质性,因此选择合适的供体时,需考虑年龄、性别、健康情况等因素。另外Philipp Mattar等发现[26],同一供体不同来源的MSCs调控不同亚群免疫细胞的能力有些许差异,且不同的体外培养环境导致了MSCs的免疫抑制能力也稍有不同,目前仍缺乏针对ARDS选择最合适的MSCs来源的研究。2)通过改变MSCs的培养环境增强MSCs的疗效。缺氧是ARDS肺损伤部位微环境的典型特征之一,通过影响炎症因子的含量改变MSCs的免疫调节功能。有研究显示[27],低氧环境下培养的MSCs能够分泌更高水平的VEGF和单核细胞趋化蛋白(MCP-1),可能是通过激活PI3K-Akt通路,抑制缺氧内皮细胞凋亡,增强免疫调节功能。3)通过选择最佳的注射方式及剂量增强MSCs的疗效,临床移植MSCs的方式主要有气道滴注、静脉及腹腔注射。研究对比发现[28, 13],治疗ARDS时气道滴注及静脉给药较腹腔给药更能有效的促进动脉氧合的恢复,改善肺顺应性,虽然两项试验同时证明了MSCs移植治疗时剂量与疗效是非线性关系,但在MSCs的最佳疗效剂量上存在分歧,考虑是否与ARDS的致病因素相关,不同致病因素导致的ARDS在MSCs的最佳疗效剂量上可能存在差异,目前并没有统一研究证实存在最佳移植剂量。4)通过提高肺部MSCs归巢率提高疗效。归巢即自身或外源性的MSCs定向迁移至肺损伤部位并定植修复的过程,MSCs治疗ARDS的成功与否很大程度上依赖于是否有足够的MSCs归巢至肺损伤组织,而提高归巢率主要通过调节相关的趋化因子、黏附分子、生长因子及蛋白酶表达水平来实现。有研究发现,SDF-1-CXCR4轴被认为是关键性趋化因子,基质细胞衍生因子-1(SDF-1)是一种小型趋化因子,也称为CXC趋化因子配体12(CXCL12),通过与其组织受体CXCR4结合调节MSCs的迁移过程。归巢过程中涉及的另一重要因素即黏附因子,MSCs通过表达异二聚体蛋白α4/β1整联蛋白,又称为晚期抗原4(VLA-4),与内皮细胞上的VCAM-1结合实现跨内皮迁移[29]。
五、讨论
首先是MSCs的最佳来源问题。实验室制备MSCs组织来源广泛,但不同来源的MSCs在基因表达和遗传稳定、分泌蛋白组和细胞表面蛋白存在异质性,这可能影响其免疫调节作用。针对ARDS,MSCs的最佳来源并未形成统一定论,并且实验室制备MSCs的生产过程需要良好的监管控制,后期储存目前倾向于冷藏保存温度,临床输注前需检测细胞活性及无菌性,保证最佳输注时机,获得最佳疗效,另外需考虑运输时间长短及运输方式对细胞活性的影响。
其次是充分的临床前期研究。众多的动物模型及临床前期研究证实了MSCs治疗ARDS的可行性,但MSCs治疗ARDS作用机制复杂多变。目前发现的直接分化、旁分泌及微泡转运、线粒体传递均有涉及,尽管目前众多动物模型的侧重点在旁分泌机制,但直接分化及微泡、线粒体的研究仍不能停止,继续深入研究ARDS的发病机制,探索是否有新的修复损伤途径,通过增强主要作用机制提高MSCs的疗效。
MSCs的临床疗效有待验证。不同致病因素导致了ARDS的轻重程度不一,动物模型中评价MSCs的疗效可以通过BALF中炎性因子浓度、细菌计数、湿-干肺比率、MSCs标记物追踪以及肺组织病理切片等手段,但临床评估ARDS的严重程度时手段相对有限,主要依赖于氧合指数(OI),即动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)的比值,临床MSCs治疗时可以通过定期监测OI的变化评估疗效,也需要同时结合临床症状、肺功能及影像学综合评估。
综上所述,ARDS病死率居高不下,但MSCs疗法成为治疗的一个新希望,通过MSCs治疗可逆转ARDS的疾病进程,改善ARDS患者的生存质量以及降低死亡率。尽管目前在临床转化应用前有一系列问题需要解决,但MSCs治疗ARDS的前景无需质疑。