董湘玉运用小柴胡汤加减治疗郁证性痞满验案赏析

陆文文，梁京京，张 超，陈 颜

（1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵州省中医院肝胆、脾胃病内科，贵州 贵阳 550001）

痞满依照部位划分为上、中、下三焦痞满，古代医学大师早己认识到七情内伤、气机壅滞对痞满的影响。战国时期《灵枢口问》云:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。阐述精神情志因素对五脏六腑皆有影响，临床诸多非脏器性病变的临床症状及自觉不适症状一般都是情志不舒、气机不畅的外在表现。“今之人不知愤怒惊恐悲哀而损其身，忧愁思虑以伤其气，故人之病，多从气而生,致有中满腹胀，积聚喘急。”明代《寿世保元诸气》，如是记载，因忧闷思患积于胸腹，上下欠亨，气机不畅，或脏腑功能内损所致。患者不明七情六欲对脏腑致病影响，且个人性格难以改变，郁闷情绪持续潜伏，情志致病易被忽视。董湘玉教授从事消化系统疾病、身心疾病40余年，积累丰富临床经验，善于总结把握两者病机的转化关系，运用中医经方，形成自己治疗郁证痞满的特色和优势。董老认为郁证痞满的病因以七情内伤为主，其基本病机为枢机不利、气机壅塞，治疗以“疏肝、理气、消痞”为法，基础方药用小柴胡汤加减。

1 方义解释

小柴胡汤[1]出自医圣张仲景的《伤寒论》，由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣七味药组成，该方以“和解少阳、调理气机”为法，“流水不腐,户枢不蠹”深刻说明了条畅气机的重要性。方中柴胡原方用药8两，为君药，主疏肝解郁、升举阳气之功，主治病位在心腹部，“去胃肠中结气，消饮食停聚，寒热邪气，推陈致新”，（《神农本草经》）。黄芩用药3两为臣药，其性苦寒，主清胸腹蕴热以除烦。黄芩、柴胡合用,意在发散升阳、宣清退热并行,共解少阳半表半里之邪。半夏其与柴胡合用则助柴胡升举阳气,其与黄芩相配，又能助黄芩发挥降逆退热之效,故为佐药，以助君臣药攻邪之用。人参、甘草具有健脾培元、益气和中之效，其合用旨在增强人体正气,辅助驱邪外出，御邪且不伤正，亦为佐药。生姜、大枣使营卫协调，固护胃气，大枣生津益气、滋补，兼生姜降逆止呕之功，使正胜邪退,扶正不留邪，为使药。如此组方，使气机有上通下达，表里通畅之功效。机体亦能情志条畅、正胜不留邪。且其在调理脾胃与肝之时，亦有“见肝之病,知肝传脾，当先实脾”之义。注重益气健脾、疏肝和为胃，驱邪与扶正同治。本方原为伤寒少阳证、妇人中风证，热入血室证主方[1]。在现在临床运用中，痞满、腹胀、肋间神经痛、脑-胃肠神经功能紊乱、胆囊炎、胆石症、癔症、焦虑症等属于肝胆气郁，肝脾不和者，也常用本方治疗。

2 病案举列

周某，女，职员，32岁，2019年12月12日首诊。主诉:胸腹痞胀满闷不适持续半年，时轻时重，10天前加重伴口苦咽干，不欲饮食，体重下降。刻下症见:面色稍黄，形体较瘦，睡眠较差，查舌边尖红苔薄黄，脉弦，既往情志不舒，喜嗳气，善太息。追问其10天前有无特殊事情发生，诉因与人争吵上症复发加重，且目前被工作关系、家庭关系困扰。结合患者病史、主症、体征、舌脉象及既往情志状况，诊为郁证性痞满，肝胃不和证。治以“疏肝行气，和胃消痞”为法。方用小柴胡汤加减：柴胡20 g，半夏12 g，太子参12 g，甘草6 g，黄芩20 g，生姜12 g，酸枣仁20 g，乌梅12 g，麸炒枳壳20 g。12月26日二诊，诉前证皆明显好转，偶有多梦易醒，查舌红苔黄，脉弦数，呈现出热象的趋势，守原方加酸枣仁10 g，黄连9 g，炒川楝子10 g，木香12 g，7剂后，诸证基本已无。患者再诊，要求以原方继服一周，以巩固疗效，后电话随访诉痊愈，情志舒畅，体质量增加。

按：痞满是临床上较常见的症状，主要出现在脾胃、肝胆及十二指肠病变等多种疾病的不同阶段[2]。其主要病机[3]为中焦气机阻滞，脾胃升降失职，而出现脘腹满闷不舒为主症的病症，但该患者青中年女性，既往情志不畅，且在与人争吵后痞满复发加重，诊断为郁证痞满，故责之于少阳肝胆枢机不畅、抑郁不升而终致脾胃中焦气机阻滞，升降失职发为痞满。故董老运用小柴胡汤为基础方以和解少阳使肝胆之气疏泄调畅，则六腑之气通达无阻；加乌梅，其性平和，味酸、涩且能生津，以促其胃口；加麸炒枳壳，其性苦、辛、酸，归脾胃经，以理气宽胸，行气解郁、导滞消痞；酸枣仁养心安神、生津，以改善其睡眠质量，缓解口苦咽干症状。复诊时主症较前好转，而见舌红苔黄，脉弦数的热像，考虑有气郁化为火郁之趋势，故予加用清热燥湿之黄连以清脏腑之热；眠差减轻，症状偶发，故予加用酸枣仁1包巩固疗效；另加用炒川楝子、木香以巩固原方疏肝理气解郁之功效。

3 讨 论

在中西医学研究中认为抑郁症型胃肠道痞满疾病相当于由内在的精神和心理因素相互作用引起的包括脑-胃肠道中枢神经功能紊乱、功能性腹胀、功能性便秘、吞气症、肠胃道易激综合症等多种功能性的胃肠道消化系统疾病，以及部分神经衰弱、癔症、焦虑症、躯体化功能障碍等多种精神功能障碍性的疾病。与小柴胡汤的功效和主治郁证性疾病都有明显相似，董老在治疗郁证性痞满时，把握其基本病机—枢机不利、气机壅塞。即“气郁”；若“气郁”未得舒缓积聚日久致枢机不利，则肝不能行调畅气机、维持血液运行和调节津液代谢之功，临床可表现为气郁化火生热，血行不畅致淤，湿浊积聚成痰；脾胃气机升降枢纽失和，脾不能散布津液，运化水谷精微，胃不能受纳腐熟、通利下降，临床多见饮食停滞，食欲下降，头晕目眩；其基本病机由“气郁”转为“血郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁”等多种病因病机[4]。故因“气郁”致病患者临床会出现各种肝胆、脾胃、肠道等脏腑相关临床症状，所以董老在治疗郁证痞满时，讲究从“气”论治，使少阳肝胆之气疏泄调畅，气血得以正常流通运行，津液得以正常输布，运用小柴胡汤为治疗郁证痞满的基础方以理气疏肝消痞。这也是遵从中医诊病从整体出发、治病求本原则的体现。