“异病同治，活血止血”法治疗老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例

2020-02-27吴佳芸李瑞菡石皓月黄

中西医结合心脑血管病杂志 2020年1期

吴佳芸李瑞菡石皓月黄力

非ST段抬高性心肌梗死病人推荐规范抗血小板治疗[1]，存在出血时需提前终止抗血小板治疗，但同时会增加心血管事件再发风险[2]。对于这类病人单纯西医治疗无法达到良好临床疗效，而结合中医“整体观念，辨证论治”的思想，异病而同治，活血止血并举，能够调节机体出凝血状态平衡，改善病人症状，提高生活质量和临床疗效。现将老年非ST段抬高型心肌梗死合并尿血1例的中西医结合诊疗过程总结报道如下。

1 病历资料

病人，男，86岁，2017年2月28日入院。主因“发作性胸闷2年，加重11 d，尿血20 d”以“非ST段抬高型心肌梗死、膀胱癌尿血”收入院。现病史：病人2年前无明显诱因出现发作性胸闷，活动后气喘，活动耐量较前明显下降，入院后查心电图(ECG)显示：心房颤动，完全性右束支传导阻滞，V1～V5导联T波倒置。脑钠肽(BNP)252 pg/mL，心肌酶及肌钙蛋白I(cTnI)在正常范围。心肌核素显像显示：左室前壁基底部放射性分布稀疏减少，静息心肌灌注显像示左室前壁基底部心肌严重缺血或梗死可能(见图1)。诊断为冠心病，予阿司匹林抗血小板及降脂、扩展冠状动脉等治疗后好转出院，其后病人规律用药，每于劳累后偶有胸闷不适。2017年2月9日病人无明显诱因肉眼可见无痛性尿血，尿中夹有暗红色血块、腐肉样物，无腰痛、尿频、尿急等不适。血常规：红细胞计数(RBC)3.51×1012/L，血红蛋白(Hb)112 g/L；腹部CT显示：左侧输尿管局部轻度扩张，膀胱内稍高密度影；腹主动脉下段瘤样扩张，钙化斑内移，考虑动脉瘤伴夹层可能。腹主动脉CT血管成像(CTA)显示：腹主动脉粥样硬化改变，下段动脉瘤伴壁间血肿形成，局部穿通溃疡形成；膀胱右侧壁异常强化结节，肿瘤性不除外。泌尿系超声显示：膀胱壁不光滑(见图2)。诊断为膀胱肿物，收入泌尿外科住院治疗。2017年2月16日行膀胱镜取活检，术中病理：膀胱黏膜高级别浸润性尿路上皮癌。2017年2月17日病人胸闷加重，ECG示ST-T轻度改变，未见明显抬高， cTnI 14.6 ng/mL，考虑为非ST段抬高型心肌梗死，但因病人术后且肾功能差、腹主动脉壁间血肿，遂未予双抗治疗，予低分子肝素3 000 U皮下注射，每日1次，抗凝及稳定斑块治疗后病情稍稳定，收入中西医结合心内科进一步治疗。刻下症：胸闷，偶有活动后气喘，体力差，食欲一般，睡眠一般，尿血，大便正常。自发病以来体重下降约5 kg。

既往高血压病史20余年，规律口服氯沙坦钾100 mg(每日2次)降压，自述血压控制良好；陈旧性脑梗病史20年；慢性心功能不全3年，规律口服托拉塞米片20 mg，每日1次；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg，每日1次；慢性肾功能不全病史3年，慢性阻塞性肺疾病病史3年。个人史：吸烟史30年，平均每天20支。

体格检查：脉搏63次/min，血压108/52 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，体温 36.6 ℃，呼吸18次/min，神清，精神差，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，心率63次/min，律不齐，第一心音稍低，未闻及心脏杂音。腹软，未触及明确搏动性包块，双肾区无肿胀、无压痛，肾区无叩击痛、叩痛，双侧输尿管走形区无压痛，未触及包块，双下肢不肿。入院后检查，血常规：RBC 2.96×1012/L，Hb 94 g/L，血小板计数252×109/L；尿常规：RBC(高倍视野)7.6 HPF，白细胞计数(高倍视野)30.9 HPF；凝血：凝血酶原活动度(PTA)85%，国际标准化比值(INR)1.11，活化部分凝血活酶时间(APTT)40 s，尿微量白蛋白9 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐1.39 mg/mmol Cr；心肌梗死指标：cTnI 0.37 ng/mL，BNP 1 100 pg/mL；血生化：尿素氮(BUN) 15.61 mmol/L。ECG：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、异常Q波(Ⅰ、Ⅱ、aVF)、T波倒置(V1～V4、Ⅰ、aVL)。腹部增强CT示：双肾多发囊性病变，右肾下极高密度结节；肾旁渗出，左侧输尿管管壁增厚，炎性改变？腹主动脉瘤(见图3)。

西医诊断：急性非ST段抬高型心肌梗死；慢性心功能不全，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ级；膀胱癌；高血压3级，极高危；慢性肾功能不全；慢性阻塞性肺疾病；肺气肿；腹主动脉动脉瘤；陈旧性脑梗死。

西医治疗：那曲肝素3000 U(每日1次)抗凝；螺内酯片20 mg(每日1次)、托拉塞米片20 mg(每日1次)利尿；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg(每日1次)扩展冠状动脉；泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg(每日1次)护胃；金水宝胶囊0.99 g(每日1次)益肾；地西泮片2.5 mg(每晚1次)镇静；水飞蓟宾葡甲胺片100 mg(每日2次)保肝；普伐他汀钠片40 mg(每晚1次)降脂并稳定斑块。

2017年3月2日复查尿潜血(-)。2017年3月6日病人胸闷不适，查双下肺细湿啰音、双下肢水肿，血压109/61 mmHg，心率44次/min，体温38.5 ℃，ECG显示aVL导联T波倒置较前加深；心肌梗死指标：cTnI 0.734 ng/mL，BNP 925 pg/mL；血常规：Hb 60 g/L。予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(舒普深)抗感染、输血红细胞2 U，加用硫酸氢氯吡格雷片(波立维)75 mg(每日1次)单联抗血小板治疗。后间断出现胸闷，无胸痛，cTnI逐渐降至0.283 ng/mL，BNP 467.2 pg/mL。2017年3月19日 cTnI降至0.051 ng/mL，停用低分子肝素改用华法林钠片1.50 mg(每日1次)及波立维75 mg(每日1次)治疗，无胸闷胸痛及尿血后出院。

2 门诊诊疗经过

2017年3月23日初诊，病人出院3 d后再次出现肉眼可见无痛性尿血，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛，现已停用华法林及波立维。偶有胸闷，纳差，形体消瘦，眠可，大便尚可，舌暗红苔白腻，脉沉。血常规：RBC 2.96×1012/L，Hb 94 g/L，血小板计数167×109/L；尿常规：RBC 2 371.4 /μL，RBC(高倍镜)426.9/Hp。中医诊断：血证(尿血)气虚血瘀证，治以益气活血止血。处方：生黄芪30 g，三七粉(冲)3 g，生蒲黄10 g，花蕊石15 g。7付，水煎服，每日一剂，早晚分服。后随访病人反复出现尿血、胸闷，复查cTnI 0.114～0.191 ng/L，ECG示：完全右束支传导阻滞、可疑下壁梗死(Ⅲ、aVF)、ST-T段异常(V4、V5、V6)。

2017年3月30日二诊，病人仍有尿血，心烦，无胸闷，纳差，大便干，皮肤瘙痒，舌暗裂纹苔少，脉沉细弦。血常规：RBC 3.85×1012/L，Hb 121 g/L，血小板计数195×109/L；尿常规：WBC 707.0 /μL，RBC 703.0 /μL，血细胞66 /μL；心肌梗死指标：cTnI 0.160 ng/L，BNP 375.3 pg/mL。ECG显示：完全右束支传导阻滞，房室传导阻滞Ⅰ度，怀疑下壁心肌梗死，轻度QT间期延长，负的T波 V4，平的T波 Ⅰ、Ⅱ(见图4)。考虑病人阴虚表现较前明显，中医诊断：血证(尿血)，气阴两虚、瘀血内阻证。治以益气养阴、活血止血法。处方：生黄芪20 g，生地30 g，知母15 g，玄参20 g，麦冬20 g，降香15 g，葛根30 g，生蒲黄10 g，三七粉(冲)3 g，花蕊石15 g，赤芍10 g，白鲜皮15 g，地肤子15 g，红景天30 g，炙甘草8 g。7付，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2017年4月13日三诊，病人无胸闷，仍有尿血，皮肤不瘙痒，纳食增加，便不干，舌暗苔少，脉沉细。血常规：RBC 2.88×1012/L，Hb 90 g/L，血小板计数184×109/L；尿常规：WBC 649.3 /μL，RBC 8 909.6 /μL，RBC(高倍镜)1 603.7/Hp，血330 /μL；心肌梗死指标：cTnI 0.092 ng/L，BNP 657.8 pg/L。考虑病人肌钙蛋白较前下降、尿血指标较前升高、贫血加重病情进展，治则不变，加强益气滋阴养血、收敛止血之功，故调整中药处方如下：前方生黄芪改用30 g，去知母、白鲜皮、地肤子、红景天，加天花粉30 g、侧柏炭20 g、藕节炭15 g、艾叶炭15 g、山萸肉30 g、阿胶珠(烊化)15 g。14付，水煎服，每日1剂，早晚分服。

服药14剂后病人无胸闷，尿色渐趋正常，纳食改善，眠可。后间断就诊，继续中药口服治疗，治则治法不变，依症状逐渐加大黄芪用量为90 g，加减其他止血药如大蓟、小蓟、蒲黄炭、阿胶珠等。自2017年12月21日随访至今，病人精神状态好，无胸闷胸痛，无尿血，纳食香，睡眠可，大便正常，体重较初诊时增长5 kg左右。复查尿潜血(-)、cTnI(-)，贫血情况亦较初诊时改善，血常规：RBC 3.44×1012/L，Hb 102 g/L。

3 治疗难点

病人高龄，既往有高血压、脑梗死、膀胱癌病史，同时存在慢性心功能不全、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病等多器官功能障碍，病程迁延日久且病情复杂。存在高凝血状态(与高龄和肿瘤有关)，心血管不良事件发生的风险极高。病人间断出现胸闷不适，心电图提示心肌缺血表现，肌钙蛋白波动于较高水平，再发心肌梗死可能性大。病人膀胱肿物黏膜活检术后，又有腹主动脉瘤壁间血肿形成、慢性肾功能不全病史，出血风险高，无法应用足量抗凝药物，发生非ST段抬高型心肌梗死后不能规范双抗治疗。

4 讨论

4.1 病例分析本例病人为老年男性，反复尿血，偶有胸闷、活动后气喘，纳可、眠差、便干，舌暗裂纹苔少，脉沉细弦。西医主要诊断为“非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血”，同时合并高血压、心功能不全、肾功能不全等慢性病史，病情复杂，抗凝、抗血小板治疗用药有局限，多则出血加重、少则易再发心肌梗死，治疗处于进退两难境地。

而本病在中医学中一般归属于血证、胸痹心痛的范畴，病因病机考虑病人年老肾虚，又经膀胱镜术后，元气耗伤。气阴两虚，“气为血之帅”，气虚不能推动血行，日久瘀血内阻，血不循常道而出血。气能摄血，气虚统血无力，血不归经，故出现尿血。肾气不足，封藏不固，血随尿出。肾阴亏虚，虚火内动，灼伤脉络，热迫血行而出血。气阴两虚，心脉失养，心脉痹阻致胸闷胸痛。可见，从中医学角度分析，因人而异，四诊合参，辨证论治，胸痹心痛及尿血，虽异病而可同治。以益气养阴，活血止血为大法用药，因临床表现的差异分别佐以凉血止血、化瘀止血、收敛止血、温经止血等药。调本与治标共举，以达止血而不留瘀，通脉而不破血。最终病人尿血止，胸闷、胸痛亦未作，收效显著。

4.2 理论基础尿血，在中医学中又称溲血，归属于血证范畴，慢性病程多以本虚标实[3]为主，虚证多为气虚、阴虚、气阴两虚，实证则多见湿热、瘀血[4]。“气虚则血脱”，《医学衷中参西录》[5]曰：“中气虚弱，不能摄血，又兼命门相火衰弱，乏摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也”。唐容川云：“离经之血，虽清血鲜血，亦有瘀血”“离经之血便为瘀”，而瘀血内阻，血不循常道，离经外出，故瘀血既是形成尿血的病理产物又是致病因素。该症病人辨证为气阴两虚，瘀血内阻，故治疗从虚从瘀论治。

4.3 黄力教授临证经验

4.3.1 整体观念，辨证论治 “整体观念、辨证论治”是中医基本理论特点之一。病人同时存在胸闷、胸痛及尿血的主症，西医考虑不同的发病机制及病理生理特点，诊断为非ST段抬高型心肌梗死和膀胱癌尿血，两者分而治之则相互矛盾。而从中医角度认知，人体是一个有机的整体，辨证上整体分析，依据临床症状及舌脉等四诊合参，故考虑病人为气阴两虚、瘀血内阻证，予益气养阴、活血止血法拟方治疗。

4.3.2 治血必治气，重视脾阴 “治血必治气”来源于清·唐宗海的血证理论，《血证论》[6]中言：水火气血相互维系，调气是治疗血证的关键，尤其需调脾胃之气。因食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血。至于治气，亦宜以脾为主。因气虽生于肾中，然食气入胃，脾经化水，下输于肾，肾之阳气，乃从水中蒸腾而上。黄芪，补气升阳、利水消肿、生津养血、行滞通痹，为君药，补益脾气而固摄血液，同时助心血行，止血、活血并用，逐渐加大用药剂量，使药力蓄积，加用砂仁、炒内金等加强脾胃运化，使补而不滞。黄力教授认为脾为后天之本，脾阴、脾阳相互为用，相互依存，重脾要兼顾脾之阴阳，不能一味重视脾阳，在益气基础上予生地、知母、玄参、麦冬、天花粉、山萸肉、枸杞子、黄精等药润燥养血，滋补脾阴。《素问·经脉别论》曰：“水精四布，五经并行”，王冰认为“是水精布，经气行，筋骨成，血气顺”，张志聪言：“水精四布者，气化则水行，故四布于皮毛。五经并行者，通灌于五脏之经脉也”，脾阴足而有水津，滋脾而能升津，升津而血气顺、五脏通，故离经之血止而五脏调和。

4.3.3 标本同治，注意分期本例病人以气阴两虚为本，以出血为标。出血之初，在益气滋阴的同时必须加用止血药，标本同治，“存得一分血，便保得一分命”。在选择止血药时根据病人临床表现，辨其寒热虚实偏重，择选寒、温、散、敛不同药性的止血药配伍应用。阴虚内热，热迫血行者，予滋阴药和凉血止血药，如大小蓟、侧柏炭、白茅根；瘀血内阻，血不循经，予化瘀止血药，如三七粉、蒲黄、花蕊石。出血后期，多有血虚，注重养血[7]，多予温经止血药如艾叶炭，益脾阳、固冲脉；予炒炭药加强收敛止血之功，如藕节炭、侧柏炭；予山萸肉、阿胶珠等滋阴补血止血。

4.3.4 重视活血止血药应用气为人体重要的精微物质之一，有推动血行的作用，《医林改错》[8]记载：“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停滞而瘀，以致气滞血瘀证”，故在用药时常需配伍适量活血之品，如本例中所用三七粉、蒲黄、赤芍、红景天。

因瘀血既是出血的病理产物又是致病因素，王绵之[9]提到“止血的原则之一为止血防瘀”，又凉血止血药寒凉易凉遏留瘀，收敛止血药其性收涩，有留瘀敛邪之弊，加用化瘀止血药，可使止血而不留瘀。故在临证时要重视活血止血药的使用，例如本例中使用的三七粉、蒲黄、花蕊石。

5 结语

本例诊治经验表明：在现代医学规范治疗中存在矛盾点时，当发挥中医整体观念、辨证论治的优势，标本兼治。本例老年非ST段抬高型心肌梗死合并膀胱癌尿血，经西医规范抗血小板、抗凝治疗，多则出血加重，少则再发胸闷甚至心肌梗死，存在局限性。此时结合中医思想辨其虽异病而证同，以益气养阴、活血止血为大法，因证而治，同时注重疾病分期和发展变化，用药因症而变，以止血而不留瘀，通脉而不破血，最终临床获效明显。可见中西医结合在治疗过程中能发挥各自优势，相互补充，为抗血小板、抗凝治疗有局限时提供了新的治疗思路。