外科住院患者参与患者安全知信行量表的编制与检验

2020-02-27惠艳红耿晴晴王冬梅陈红霞

上海护理 2020年2期

惠艳红，耿晴晴，王冬梅，陈红霞，成燕，王莹

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院淄博院区，山东淄博 255300）

患者安全是医学领域的永恒主题，是确保医疗服务质量的前提，是医院管理的核心［1］。患者参与患者安全（patients for patient safety，PFPS）是WHO 于2004 年所提出的患者安全项目，是指以患者为医疗护理工作的中心，通过患者自身的参与行为，协助医务人员减少或避免各种不良事件的发生［2］。 PFPS 体现了患者的主体和核心位置，确保了患者的安全，它不仅是医务人员和医疗机构的责任，还需要患者的参与。研究显示［3-4］，患者积极参与自身安全具有积极意义，但并不是所有的患者都愿意参与患者安全，患者作为医疗护理服务的主体对象，其在保障患者安全方面的作用却没有得到足够的认识和积极的发挥［5］。目前，国内外PFPS 研究多采用横断面调查研究方法，其研究内容较多，研究范围较广，主要围绕患者参与安全的认知度、意愿、影响因素、参与方式及参与后效果评价等方面［6-12］。本研究旨在以"患者参与患者安全"框架和知-信-行（K-A-P）模式为基础理论，采用德尔菲法构建PFPS 的知识、态度、行为量表，以期为医院开展患者参与安全教育、提高医疗质量奠定基础，为实施患者参与患者安全工作提供参考。

1 量表编制过程及方法

1.1 量表条目池的建立在参照WHO“世界患者安全联盟”、国际卫生保健质量协会［13］、美国联合委员会国际部、英国国家患者安全署、澳大利亚健康保健安全和质量委员会、加拿大患者安全研究所等提出的一系列促进患者安全策略的基础上，综合我国现阶段的医疗服务政策及PFPS 管理需求，结合14 例外科住院患者的质性访谈结果，依据量表的构建原则，以知-信-行（K-A-P）模式为基础理论，编制外科住院患者参与患者安全知信行量表的条目池，初步拟定条目池包括PFPS 知识、态度、行为3 个维度共44 个条目。

1.2 德尔菲专家函询形成初始量表根据德尔菲法原则，本研究选取了来自全国5 所高校、12 所医院的24 名专家对量表的内容进行评定。其中，正高职称5 名，副高职称13 名，中级职称6 名。专家的入选条件包括从事护理教育、临床护理、护理管理等工作15 年以上，熟悉住院患者安全的相关知识；取得中级以上职称并自愿对本研究进行主动积极反馈，能够认真填写专家函询问卷。要求专家针对每个条目的重要性进行评分，采用Likert 5 级评分法进行重要性评分，1 分为不重要至5 分为非常重要5 个级别进行评分。通过面呈或电子邮件的方式发放和回收专家咨询表。由研究小组成员对结果进行统计分析，并根据专家提出的修改意见，对函询问卷进行整理后，形成下一轮专家函询问卷，根据专家意见的集中程度进行了2 轮函询。每轮发放函询问卷24 份，均回收有效问卷24 份，有效回收率均为100%。两轮专家的权威系数分别为0.87 和0.91。采用条目重要性赋值均数＞3.50，变异系数＜25%作为筛选标准［14］，两轮函询后，条目的重要性赋值均数介于4.16～4.96之间，变异系数在0～17.86%之间，Kendall 协调系数分别为0.47 和0.52，显著性检验P＜0.05。综合数据统计结果、专家修改意见及小组讨论，共剔除6 个条目，增加5 个条目，修改6 个条目内容，最终得到43 个条目的初始版量表。

1.3 小样本预调查采用目的抽样法，选取2018 年6—7 月收治于本院的外科患者30 例进行预调查。在调查过程中对患者的反应和建议做好记录整理，并依据患者的反馈修订和调整量表，最终构建出预试量表。具体操作步骤为由被试者自行完成量表，被试者指出不合理和不理解的项目，同时研究组人员对患者不明确或认为不合理的内容再次听取建议和意见，研究者以此作进一步合并、修改、删除等处理。本次预调查共修改4 个条目内容。最终形成的预调查量表，共包括3 个维度，43 个条目。

1.4 量表的信效度检验

1.4.1 研究对象根据经验公式，样本数量=Max（维度数）×20×（1+15%）［15］，计算得出调查样本量要大于69 例，调查时样本量越大，其量表的信效度检验更准确，且考虑研究时会存在问卷流失率和抵消应答率，最后确定本次研究所需要的样本量为200 例。采用便利抽样法，选取2018 年8—10 月收治于本院的外科患者200 例。纳入标准：年龄＞18 周岁；小学及以上受教育程度；能够正常交流、沟通，独立阅读和理解问卷；同意加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：存在精神疾病或意识障碍；由家属替代完成问卷。

1.4.2 调查工具本研究采用两个调查工具：第一，患者一般资料问卷，包含患者的人口统计学资料以及患者的临床资料；第二，外科住院患者参与患者安全知信行量表，包括3 个维度43 个条目。大部分条目的选项按“非常了解”到“非常不了解”、“非常同意”到“非常不同意”、“总是会”到“从来不会”5 种程度分级，项目都采取正向计分方式，按5、4、3、2、1赋值。问卷记总体均分，分数越大，则说明患者参与患者安全的意愿越高，主动行为越有效、知信行水平越好。

1.4.3 资料收集采用面对面的方式发放调查问卷，以患者自行填写为主。量表当场发放，当场回收并进行检查。发现漏填项目立即请患者进行补充。同时注意对患者资料的保密。

1.4.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。项目分析法筛选量表条目：①临界比值法。以量表测试总分的高低两端各27%的分数作为临界点，分成低分组和高分组，并对低分组和高分组中每个条目均值进行独立t 检验，以临界比值＜3 且P＞0.05 为条目剔除标准［16］。 ②相关分析法。计算量表每个条目和总分值的相关系数，删除掉Pearson相关系数小于0.3 的条目［17］。效度分析：①结构效度。通过巴特利特球形检验和KMO、主成分分析、最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，保留仅在某一公因子的载荷值＞0.4 的条目［18］。 ②内容效度。通过专家评定，计算量表的内容效度指数进行评价，包括量表总的内容效度指数和各条目的内容效度指数。信度分析：采用内部一致性信度和重测信度来评价量表的信度。内部一致性采用Cronbach's α 系数和折半信度进行评价。重测信度采用Pearson 相关系数评价。

2 结果

2.1 一般资料本研究共调查患者200 例，回收有效问卷196 份，有效回收率98%。其中，男108 例，女88 例；年龄：18～30 岁48 例，31～40 岁52 例，41～50 岁54 例，50 岁及以上42 例；文化程度：小学65 例，初中56 例，高中或中专52 例，大专或本科及以上23 例；医保类型：新农合59 例，居民医保30 例，商业保险43 例，市、区医保54 例，自费10 例；住院次数：1 次106 例，2 次62 例，3 次及以上28 例；基础慢性病：有64 例，无132 例。

2.2 量表项目分析结果计算量表各条目的临界比值，统计结果显示条目“您会主动向医务人员询问药物使用方法”和“对医院或医务人员满意时，我会主动说谢谢”的决断值小于3，予以删除。通过相关分析法，结果显示，知识维度中条目“您了解留取血、尿、便标本的方法和注意事项”的相关系数小于0.4，予以删除，删除此条目后，计算量表各个条目和总分值的相关系数为0.523～0.761，均大于0.40，且经检验差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 量表的效度分析结果

2.3.1 结构效度将项目分析保留的40 个条目进行探索性因子分析，结果显示，量表的取样适当性量数（KMO）值为0.92，Bartle 球形检测的χ2数值为10718.91，自由度为756，具有统计学意义，说明可以进行因子分析。通过主成分分析法来抽取共同因子，采用正交旋转法进行旋转，在未限定因子抽取数量的情况下，共抽取出4 个特征数值超过1 的因子，解释了68.429%的变异率。同时做碎石检验，碎石图表明，至第3 个因素之后，坡度线就变得平坦，提示保留3 个因子较为理想。将因子分析中因子数固定为3，得到3 个公因子的累计方差解释率为63.846%。根据因子负荷矩阵，各个条目在各自对应因子上的因子负荷介于0.482～0.748 之间，都超过0.40 的条目筛选标准，提示3 个因素是科学可靠的。外科住院患者参与患者安全知信行量表探索性因子分析的因子载荷，见表1。外科住院患者参与患者安全知信行量表总量表经因子分析碎石图，见图1。

图1 外科住院患者参与患者安全知信行量表总量表经因子分析碎石图

2.3.2 内容效度本研究邀请第2 轮函询专家中从事护理管理工作15 年以上，熟悉住院患者安全相关知识且熟悉量表构建的9 名专家作为内容效度的评价专家。采用Likert 5 级评分法，从不相关到非常相关，依次计分1～5 分，计算所得总量表的内容效度指数为0.925，量表各条目的内容效度指数为0.832～1.000。

2.4 量表的信度分析结果本研究回收问卷两周后，采取便利抽样法抽取20 例已参加实测的外科住院患者再次参与调查问卷，计算出2 次测量分数之间的相关系数。量表的Cronbach's α 系数、折半信度和重测信度，见表2。

3 讨论

3.1 外科住院患者参与患者安全知信行量表的科学性

表1 外科住院患者参与患者安全知信行量表探索性因子分析的因子载荷

表2 量表的Cronbach’s α 系数、折半信度和重测信度

3.1.1 量表编制过程的质量控制本研究以知信行理论为概念框架编制量表，该理论描述了患者参与患者安全行为转变的过程，只有当人们了解相关知识，并且对知识进行积极思考，形成强烈责任感时，才能逐步形成信念，进而主动形成患者参与患者安全有益的行为［19］。本研究采用文献检索法、质性访谈法、小组成员讨论、Delphi 专家咨询法编制了初始的外科住院患者参与患者安全知信行量表。本研究选取了来自全国5 所高校、12 家医院的24 名专家参加本咨询，所有专家均具有高级职称，知识结构水平高，对该领域较为熟悉，具有良好的代表性。两轮咨询问卷的有效回收率均为100%，专家的积极系数较高，反映了专家对本研究的支持。专家权威系数为0.87 和0.91，表明专家的权威性较高［20］，保证了函询内容的可靠性。经过两轮专家函询后，所有指标赋值变异系数均在25%以下，两轮函询专家协调系数为0.47 和0.52，说明专家意见集中，协调程度较好，保证了量表编制的科学性和有效性。量表条目的初筛是根据2 轮专家函询得分及专家建议进行条目的增删、修改和合并。另外，对预调查结果通过项目分析、因子分析进一步筛选条目，验证该量表的信效度，最终形成了3 个维度、40 个条目的量表。量表的编制始终把握其编制的目的性、可行性和科学性，以确保量表编制的严谨性和科学性。

3.1.2 量表的效度评价量表的效度通过结构效度和内容效度进行评价。结构效度指的是测量结果表现出的测量值和结构间的对应程度。通常采取因子分析方法获得相应的结构效度。本研究因子分析结果显示，抽取了3 个特征值超过1 的因素，解释了63.846%的变异率，量表各个条目在其对应的公因子上的负荷都大于0.4，且每个条目都进入各自的维度，说明每个条目在公因子的分布与量表设计时的理论框架基本相符合，从而说明本量表具有良好的结构效度。内容效度是指量表条目的适切性和代表性，本量表的内容效度是考察量表的维度和条目能否准确反映外科住院患者参与患者安全知信行情况。本量表各条目的内容效度指数为0.832～1.000，总量表的内容效度指数为0.925，表明本量表的内容效度好［21］。

3.1.3 量表的信度评价量表的信度采用内部一致性和稳定性两方面进行考查。本研究总量表Cronach's α 系数为0.932，各个维度的Cronach's α系数在0.896～0.918 之间，总量表的折半信度为0.956，各个维度的折半信度在0.906～0.945 之间，均大于0.8，说明量表信度高，具有较好的内部一致性［22-23］。重测信度考察量表的跨时间稳定性。如果两次测量结果的一致性越高，就表明量表的重测信度越好。本研究总量表的重测信度为0.923，各维度的重测信度在0.817～0.901 之间，大于0.7，表明量表具有较好的跨时间稳定性［24］。

3.2 外科住院患者参与患者安全知信行量表的重要性随着社会的进步和科学技术的发展，我国公众的健康意识与保健需求逐渐增加，老龄化社会的压力越来越大、疾病结构的变化、新生疾病的不断涌现，以及我国医疗卫生体制改革的现状，使得我国的医疗卫生机构面临着医疗质量和患者安全的巨大挑战，患者安全发展的任务十分严峻。2008 年，中国医院协会首次提出《患者十大安全目标》，其第十条即为鼓励患者参与医疗安全，患者参与患者安全已成为医疗卫生服务发展中不可阻挡的趋势。然而，由于我国国情、医疗体制、医疗资源分配不平等诸多因素影响，目前我国的该项研究尚处于起步阶段，但仍有一些初步的研究成果［25］，认为患者参与患者安全的意愿是存在的。因此，外科住院患者参与患者安全知信行量表的编制可以系统全面地了解国内外科住院患者对参与维护患者安全的知识、态度及行为现状，根据外科住院患者对PFPS 的认知特点，通过提高PFPS 的知识储备及认知水平，进而提高其对PFPS的支持程度，鼓励患者的参与行为，从而更好地减少或避免住院患者不良事件的发生，同时倡导患者参与“患者安全”活动，为医院开展患者参与安全教育、提高医疗质量奠定基础，为推行患者参与患者安全工作实施策略提供参考。

3.3 外科住院患者参与患者安全知信行量表的实用性患者安全问题不仅是医务人员的问题，患者及其家属也是造成医疗失误的因素之一。研究证实［25］，患者愿意参与自身的医疗安全和自我保护行为支持，可以及早发现风险，有效预防医疗差错。因此，做好外科住院患者参与患者安全知信行水平的测评，了解外科住院患者对参与自身医疗安全的现状，是提高患者安全的前提。本量表在编制过程中，全面回顾了国内外患者参与患者安全的研究进展，并从患者的体验和视角出发，通过实地观察和访谈，对患者参与患者安全的认知、意愿、行为情况进行讨论，再通过理论分析、德尔菲专家函询法形成了科学化、具体化的评价条目，经临床施测后表明，该量表具有良好的信效度和适用性，测评时间较短，患者容易掌握。量表围绕患者安全目标理念进行编制，可促进患者的认知，提高患者的参与行为，使患者在参与患者安全中发挥积极的作用；同时也为临床护理安全管理提供理论参考依据，使护士在护理患者过程中做到有据可依，不断提升护理服务质量，充分落实患者安全理念，促进患者康复，构建良好的护患关系。