Maisonneuve骨折的临床诊断1例

薛明玉，张朕铭，黄冠宁，田 斌，刘光耀

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

Maisonneuve骨折 (MFF)是一种特殊类型的踝关节骨折，它同时包含腓骨近端的骨折、内踝骨折或韧带断裂及下胫腓联合分离[1]。因为内踝韧带损伤及下胫腓联合分离在平片上不能直接被反映出来[2]，所以临床上容易出现漏诊及误诊。虽然MFF的临床发病率低，典型病例较少见，但它极易造成踝关节不稳定，临床医生应重视。如果未给予患者早期治疗，远期很可能遗留踝关节疼痛、不稳定，长此以往甚至出现创伤性关节炎。现就创伤骨科收治的1例该类型患者的报道如下。

1 临床资料

男性，31岁，于7日前因外伤致右小腿肿痛伴右踝关节活动受限，伤后曾于当地医院就诊，诊断为右腓骨近端骨折，保守治疗。现患者右踝疼痛无明显缓解，活动仍受限，于我院门诊就诊，我院医师经详细查体及阅X线片后，以“右腓骨小头骨折”为初步诊断收入我科。除右下肢外伤外，未见其他外伤。查体:患者右踝关节肿胀明显，右足无下垂。右踝局部压痛阳性，右小腿中下段胫腓骨骨间纵向压痛阳性，右侧腓骨头下方压痛阳性，未触及明显骨擦感，活动时未闻及骨擦音，右踝关节屈伸活动受限，内、外翻时疼痛明显，膝关节活动时略疼痛。辅助检查：右小腿全长正侧位X线报告示:右腓骨小头骨皮质不连续。右踝CT报告示:右踝骨质未见异常，关节面完整，周围软组织轻度肿胀。

入院后行右踝核磁共振检查，报告示：右踝关节腔积液。右侧距腓后韧带、内侧三角韧带撕裂伤。右踝关节软组织水肿。完善以上检查后，明确诊断为：右腓骨头骨折，右踝关节三角韧带断裂，右下胫腓联合分离(Maisonneuve骨折)，见图1。明确诊断后，手术治疗。

2 讨论

Maisonneuve骨折属Lauge-Hansen分型中旋前-外旋型三度骨折[3]。足在旋前位与地面接触并固定，下肢内旋使踝产生了相对外旋的运动，在此过程中，产生了旋转暴力，距骨向外旋转，而此时足恰好跖屈，踝内侧张力骤然增大，将三角韧带撕裂或者造成内踝的骨折。因三角韧带的丢失，距骨内侧失去了控制，在踝穴中外移,先撕裂下胫腓前韧带，再撕裂骨间韧带，使腓骨下方完全失去限制，腓骨不再稳定。暴力继续扭转腓骨，当腓骨外移超过骨间膜承受范围时，胫腓骨间膜会由下向上撕裂。而后暴力传导致腓骨上方，由于腓骨的外旋被仍然完整的上胫腓结构所阻挡，从而造成了高位腓骨的斜形或螺旋形骨折[4]。有实验观察证明：Maisonneuve骨折中腓骨骨折的位置高低与胫腓骨间膜撕裂的水平并非一致,两者只是作为损伤的结果并存[5]。受伤时膝关节的屈曲角度决定了腓骨的应力集中点，当完整的上胫腓结构阻挡腓骨外旋时,暴力会造成腓骨应力集中点处的骨折，所以高位腓骨骨折的位置与当时膝关节所处的位置有关[6]。

图1 右踝关节MRI(右侧内踝三角韧带、下胫腓联合

Maisonneuve骨折患者，多以踝关节疼痛、肿胀为典型表现，急诊主诉多为踝关节扭伤,踝部的体征最为明显。此外，小腿近端肿胀、胫腓骨骨间纵向压痛、纵向叩击痛以及腓骨颈处压痛等表现不能忽略。如果患者受伤不重，腓骨颈处压痛不明显，医师可由外向内推腓骨，若此时腓骨颈处出现明显的间接压痛，也是腓骨上方骨折的典型表现。

患者可能因症状较轻未及时就诊或疼痛不明显未予重视，非专科医师及年轻医师往往由于临床经验不足，不了解Maisonneuve骨折而造成漏诊。腓骨骨折由于该类型患者踝关节疼痛为主要表现，医生大多认为病变在踝部，而且踝部X线仅包括小腿中下段，投照不到小腿上方，所以腓骨近端的骨折很可能被漏诊。当内踝韧带损伤时，内踝未见骨折线影，而韧带不显影，软组织损伤容易被忽视。由于踝关节软组织结构的衰减作用,下胫腓分离并不明显,由于投照时患者常使足部处于疼痛相对较轻的轻度内旋位,踝穴间隙无明显增加，常易被忽略。

综上所述，在临床中遇到踝关节扭伤患者时，不能忽略在腓骨近端的查体，要考虑 Maisonneuve骨折的可能性。站立或行走时，踝关节成为负重最大的关节,踝关节损伤的早期复位质量与疗效成正相关[7]。只有详细向患者询问受伤时情形，进行仔细的查体并加拍下肢胫腓骨全长的X线检查[8]，必要时加拍踝关节核磁，才能减少对Maisonneuve骨折的漏诊,提高治疗质量,减少并发症的发生。