Hoffa骨折1例报道及文献复习

任文军，张 帅，葛文龙，刘正军，王 刚

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

Hoffa骨折是指股骨髁冠状面骨折，最初由Hoffa[1]在1904年描述，属于关节内骨折，受伤机制特殊复杂，发病罕见，占股骨远端骨折的不到1%。我们报告了由于车祸伤致单纯的股骨外侧髁骨折的患者一例，行桡骨远端T形锁定钢板结合空心螺钉治疗Hoffa骨折的一个病例。1年后随访结果优良。通过对文献的回顾，分析Hoffa骨折发病机制、诊断和治疗方法。

1 临床资料

患者，男，56岁。因车祸伤致左膝部肿痛、活动障碍3小时余于2017年5月18日收入我院。既往身体健康，入院查体示：神志清楚，查体合作，左膝可见肿胀明显，活动受限。左足背动脉搏动可触及，足踝活动可。入我院急诊行膝部X线、CT及MRI检查，影像学检查结果示：左股骨外侧髁骨折，膝部软组织肿胀积气。无血管神经受累表现。患者左膝韧带、半月板未受累及，无头胸腹损伤及其他部位骨折。无其他病史。入院诊断：左股骨外侧髁骨折。根据Letenneur分型[2](图1)，此患者为Ⅲ型。Hoffa骨折发病罕见，常合并其他骨折及损伤，单纯的Hoffa骨折更为少见。

完善术前相关检查后，患者于2017年5月20日行手术治疗。全麻醉生效后，取仰卧位，膝关节屈曲约30°，上止血带。取左侧膝关节外侧纵行切口进入关节囊，牵开髌骨，显露左股骨外侧髁Hoffa骨折骨折线。将骨折块解剖复位，克氏针临时固定。自前向后自股骨外髁前方无关节软骨区向骨折平面垂直块拧入两枚直径4.5 mm，长度分别为55 mm和50 mm的空心螺钉。透视证实骨折解剖复位，螺钉位置及长度满意。在股骨外髁Hoffa骨折块的外侧副韧带止点前方与骨折线之间放置桡骨远端T形锁定钢板的远端3枚钉孔，近端钉孔置于股骨干远端。折弯钢板使其与股骨外髁完全贴附良好。分别拧入远端骨折块，及股骨远端外侧各3枚直径3.5 mm锁定螺钉。透视证实骨折解剖复位，内固定位置及长度均满意。松止血带，3 000 ml生理盐水冲洗手术切口，充分止血，放置引流管，逐层缝合及包扎。

图1 Letenneur等股骨外侧髁冠状面骨折分类标准，分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三类，其中Ⅱ型又分a、b、c三个亚型

术后给予头孢曲松钠预防感染，利伐沙班预防下肢静脉血栓形成及帕瑞西布钠止痛。术后第二日拔除引流管，同时进行踝关节屈伸及股四头肌等长收缩主动功能锻炼及术后拍片复查(图2)。根据患者术后复查WBC+CRP+ESR结果，于术后一周停用头孢曲松钠，术后2周左右手术切口愈合良好拆除缝线。术后膝关节屈曲20°～30°，支具固定6周，固定期间行主被动功能练习。术后3个月开始负重行走，术后6个月左膝关节主被动活动基本正常。1年后随访根据Hoffa骨折术后功能恢复评估系统(表1)，患者为优良。

表1 Hoffa骨折术后功能恢复评估系统(1978年版，Letenneur等)

图2 左外侧Hoffa骨折术后

2 讨论

Hoffa骨折受伤机制不确切，明确其发病机制有助于Hoffa骨折的诊断、治疗以及降低其误诊、漏诊率。Lewis等人认为[3]，膝关节屈曲90度或以上时，受到轴向应力的股骨髁产生一个冠状位的垂直剪切应力，产生股骨髁冠状面骨折，旋转应力可改变骨折线的方向。Hoffa骨折中单个股骨髁受累较常见，由于股骨存在生理性外翻[3]，因此，外侧髁受累较常见，据统计，外侧髁受累是内侧髁的三倍[4]。结合该患者骑自行车与小汽车碰撞的外伤病史，分析该患者Hoffa骨折受伤机制为：该患者左膝关节屈曲，左膝关节前方受到小汽车的直接暴力，股四头肌收缩，应力集中在左股骨髁后半部，左膝部着地时向外扭转致左股骨外侧髁骨折。

由于Hoffa骨折属于关节内骨折，存在很大的剪切力，以及股骨远端后方附着的腓肠肌等肌肉的牵拉，保守治疗骨折继发性移位的风险高，并且长时间的固定会导致肌肉萎缩和关节僵硬，故Hoffa骨折无论是否移位，都主张手术治疗，要求解剖复位、坚强内固定以及早期的功能练习[5]。治疗Hoffa骨折的标准方法是拉力螺钉固定，螺钉应尽可能的垂直于骨折线拧入；为保证固定的稳定性，至少应使用2枚螺钉固定，螺钉的方向应由后方向前方拧入[8]。但是对于单纯采用螺钉技术治疗Hoffa骨折仍有争议[6],尤其是对于粉碎性骨折以及骨质疏松的患者来说。因此单独使用拉力螺钉可能不适合Hoffa骨折，可能需要额外的内固定物支撑[6]。也有报道使用钢板进行固定的病例。杨英国[7]等提出：对于粉碎程度较轻的LetenneurⅠ、Ⅲ型骨折可以使用钢板固定。常见的钢板有T板、股骨髁钢板等。钢板的置入也增加了手术难度及软组织的创伤。采用螺钉结合钢板治疗Hoffa骨折固定更为可靠，有利于术后早期功能锻炼。对于该患者，笔者灵活运用桡骨远端T形锁定钢板结合空心螺钉治疗外侧Hoffa骨折LetenneurⅢ型一例，疗效显著，为今后的Hoffa骨折治疗提供一种方法及思路，仅供参考。综上所述，我们应该及时发现这些罕见的损伤，并通过早期切开复位和解剖固定来积极治疗Hoffa骨折，早期进行功能锻炼，使功能得到良好恢复。期待一同积累病例，总结疗效，设计出更加符合Hoffa骨折的钢板。