正畸牵引术在下颌第三磨牙低位近中阻生拔除中的应用

王留宏， 程 刚， 娄新田， 杨 惠， 王一霖

（1.上海市浦东新区浦南医院口腔科，上海 200125；2.浙江省人民医院口腔科，浙江 杭州 310014）

目前随着人类饮食结构的改变，咀嚼器官逐渐发生退化，导致下颌骨缩小，而第三磨牙萌出空间不足，进而形成下颌第三磨牙阻生[1]。研究认为下颌第三磨牙阻生较为常见的临床表现为下颌第二磨牙远中牙槽骨缺损、智齿冠周炎[2]，且有研究报道近中阻生所引起的邻牙远中牙槽骨缺损的发生率为70%左右[3]。下颌第二磨牙重度牙周炎和最终缺失的直接原因为远中牙槽骨宽而深的垂直骨缺损[4]。临床上第二磨牙的保存、修复，仍面临着较大的挑战。目前认为如何简化手术、减少手术对患者的损伤、预防并发症，以及手术结束后处理第二磨牙远中牙槽骨缺损，为下颌第三磨牙拔除所面临的问题[5]。在本研究中，正畸牵引拔除下颌近中阻生第三磨牙，对改善邻牙牙槽骨缺损有一定积极意义，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

研究对象：选取2016-07—2018-01期间，我院收治的单侧或双侧有第二磨牙远中牙槽骨缺损的下颌第三磨牙近中阻生患者60例，按照随机数字表法将所有患者随机分为对照组和正畸牵引组，每组各30例。对照组：男性16例，女性14例，年龄25～35 岁，平均年龄（30.5±0.6）岁；正畸牵引组：男性15例，女性 15例，年龄 25～35岁，平均年龄（30.2±0.3）岁。所有患者均知情同意本研究。经分析，2组患者在性别、平均年龄等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①单侧或双侧下颌第三磨牙近中阻生，且伴有下颌第二磨牙远中牙槽骨吸收；②下颌第二磨牙牙体组织完整或冠部有充填物，但充填体相对完整；③下颌第二磨牙无松动；④下颌第一磨牙无缺失；⑤年龄＞25岁且＜35岁；⑥低位阻生牙且牙根与神经管较近。所有患者自愿参加本临床研究并签署知情同意书。

排除标准：①邻牙阻力较大；②有全身性疾病；③有单侧咀嚼或夜磨牙等不良习惯；④妊娠或哺乳期；⑤慢性牙周炎；⑥下颌第二磨牙曾接受不完善牙髓治疗或有根尖病变；⑦不能接受本研究方案治疗的患者。

1.2 方法

1.2.1治疗方法 对照组患者完善检查后直接行常规拔牙术拔除下颌第三磨牙。所有患者均行常规牙龈切开、翻瓣操作，将牙冠周围的部分牙槽骨去除，使用45°角高速涡轮机，横行或者斜形磨断近中牙冠部分和牙根分根，拔除阻生齿，常规缝合，并嘱患者咬棉球30 min。在对患者行拔牙术过程中，遵守“少翻瓣或不翻瓣、少去骨或不去骨、先分冠、多分冠、多分根”的原则。

正畸牵引组：首次手术切开黏骨膜翻瓣,暴露阻生牙，涡轮机磨削去除阻生齿上方骨阻力，尽量保留颊舌侧牙槽骨，暴露阻生牙牙冠；涡轮机磨削去除阻生齿近中冠阻力，止血，在剩余牙体组织 面或颊面粘接正畸托槽。在下颌第二、第三磨牙间或第三磨牙远中牙槽骨植入微种植支抗钉，或磨牙去除近中牙冠后，在余留牙冠或牙根断端植入微种植支抗钉。在微种植支抗钉和托槽上安放牵引橡皮圈，分别用细钢丝固定，以防止橡皮圈脱落。嘱患者开口练习，以牵引下颌第三磨牙。牵引1～6个月后拔除阻生牙，拔牙指征为阻生牙明显竖直且牙齿最高点平齐或高于邻牙 面。拔牙术后均适当应用抗生素和漱口液。

1.2.2监测指标与检测方法 分别以正畸牵引治疗前、拔牙前、拔牙后3个月、拔牙后6个月为时间节点，记录为 T0、T1、T2、T34 个时间节点。 各时间节点，均以锥形束CT扫描测量，记录下颌第二磨牙近中及远中牙槽嵴顶至釉质骨质界的高度、密度。使用上海市浦东新区浦南医院口腔科锥形束CT机（Planmeca公司，型号ProMax 3D，芬兰）对患者下颌后牙区进行扫描。受检者面中线与地面垂直，端坐，听眶线与地面平行，固定头位。将扫描图像输入电脑，使用ProMax 3D CT机自带图像分析软件（Planmeca Romexis）对所拍摄区域进行三维重建和测量分析：①下颌第二磨牙近中及远中牙槽嵴顶至釉质骨质界的距离；②下颌第二磨牙近中及远中牙槽骨的密度。张口度评分标准：无张口受限（0分），上、下切牙切缘间距离＞3横指；Ⅰ度（1分），上、下切牙切缘间距离2～3横指；Ⅱ度（2分），上、下切牙切缘间距离1～2横指；Ⅲ度（3分），上、下切牙切缘间距离＜1横指。

1.3统计学处理

釆用SPSS 17.0统计软件包对数据进行统计分析。 计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

所有患者均按计划顺利拔除阻生齿。对照组T0节点和T1节点，数据无变化。

2.2 研究组典型病例

如图1所示，患者男性，26岁。因“下颌智齿反复发炎3周，要求拔除”。锥形束CT显示为水平阻生牙，牙根发育完成为融合根，且牙根尖进入下颌神经管，部分神经管壁不完整（图1A、1C）。首次截冠术后，于残留牙根断端植入微种植支抗钉 （图2A），3个月后复查，发现剩余牙体已经快抵达邻牙

平面（图2B）。拍摄CBCT，发现牙根已经远离下颌神经管（图1B、1D）。该阻生牙的剩余牙体Ⅱ度松动，局麻下牙挺轻轻施力，顺利拔除阻力牙，拆除微种植支抗钉（图2C）。

图1 下颌近中阻生第三磨牙治疗前和截冠术后经正畸牵引3个月的CBCT比较Figure 1 The comparison of CBCT images before and after orthodontic traction for impacted mandibuiar third molar

2.3 下颌第二磨牙近中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较

图2 正畸牵引拔除下颌近中阻生第三磨牙典型病例Figure 2 A case of mesioangular impacted mandibular third molar extracted after orthodontic traction

如表1所示，2组患者在T0节点时，下颌第二磨牙近中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正畸牵引组患者在 T1、T2、T3节点时，下颌第二磨牙近中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者不同时间节点下颌第二磨牙近中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

表1 2组患者不同时间节点下颌第二磨牙近中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较（±s，mm）Table 1 Comparison of the alveolar bone height from the mesial crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups（±s，mm）

组别 总例数(例) T0 T1 T2 T3对照组 30 7.16±0.88 7.16±0.88 4.57±0.34 3.16±0.10正畸牵引组 30 7.13±0.86 5.16±0.16 3.98±0.12 2.12±0.01 t 0.134 12.250 8.963 56.680 P 0.894 0.001 0.001 0.001

2.4 下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较

如表2所示，2组患者在T0节点时，下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正畸牵引组患者在 T1、T2、T3节点时，下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者不同时间节点下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

表2 2组患者不同时间节点下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界高度比较（±s，mm）Table 2 The comparison of the alveolar bone height from the distal crest of the mandibular second molars to the enamel bone boundary at different time points between the two groups （±s，mm）

组别 总例数(例) T 0 T 1 T 2 T 3对照组 3 0 8.1 2±0.8 6 8.1 2±0.8 6 5.4 9±0.2 9 3.1 6±0.2 8正畸牵引组 3 0 8.1 3±0.8 2 5.2 4±0.2 4 3.1 5±0.0 6 2.3 4±0.1 0 t 0.0 4 6 1 7.6 7 0 4 3.2 8 0 1 5.1 1 0 P 0.9 6 3 0.0 0 1 0.0 0 1 0.0 0 1

表3 2组患者不同时间节点下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度比较（g/cm3）Table 3 Comparison of the mesial and distal alveolar bone density of the mandibular second molar at different time points between the two groups（g/cm3)

2.5 下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度比较

如表3所示，2组患者在T0节点，下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正畸牵引组患者在 T1、T2、T3节点时，下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 对照组患者在 T0、T1、T2、T3节点时，下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；正畸牵引组患者在T0、T1、T2、T3节点时，下颌第二磨牙远中、近中牙槽骨密度比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 2组患者不同时间节点张口受限情况比较

如表4所示，2组患者在T0节点时，张口受限情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；正畸牵引组患者在T1、T2、T3节点张口受限评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组患者不同时间节点张口受限情况比较[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

表4 2组患者不同时间节点张口受限情况比较[（±s），分]Table 4 Comparison of mouth opening limitation between the two groups at different time points[（±s），score]

张口受限评分T0 T1 T2 T3对照组 30 2.56±0.24 2.56±0.24 2.00±0.10 1.69±0.09正畸牵引组 30 2.53±0.23 2.10±0.10 1.25±0.09 0.68±0.10 t 0.494 9.690 30.530 41.120 P 0.623 0.001 0.001 0.001组别 总例数(例)

3 讨论

目前在常规拔除下颌第三磨牙的过程中需要对部分骨组织进行清除，此种操作可加重患者下颌第二磨牙远中牙槽骨的缺损[6]。虽然下颌第三磨牙拔除后，下颌第二磨牙远中会有少量的骨修复，但与近中的牙槽骨相比，仍存在较为严重的缺损，且在此过程中所出现的病理性牙周袋无法自行消除[7]。

目前临床上传统近中阻生下颌第三磨牙的正畸矫正治疗采用悬吊竖直法，正畸矫正后患者下颌第三磨牙竖直萌出，且其近中牙槽骨会存在明显的增高现象[8]。有研究认为，对下颌第三磨牙低位埋伏且牙根与下牙槽神经管相交的病例，为了避免在拔牙过程中损伤下颌神经，可在术前行正畸牵引使得阻生齿的牙根脱离下牙槽神经管后拔除[9]。其研究结果认为，此种治疗方法不仅会减少患者的损伤，还可在一定程度上降低患者下颌骨骨折和下颌神经损伤的风险。临床上传统的正畸牵引后拔除法是对阻生牙进行牵引，其支抗为下颌磨牙，通过“悬臂+推簧”后推和悬吊阻生牙，使得其向后、向上移动[10]。另外有研究报道，对颌磨牙支抗的方式也可使得患者阻生牙向上、向后萌出[11]。但另外有研究发现，上述正畸牵引的装置较为复杂，至少会波及邻近或者对颌3颗牙，使得悬臂和托槽不断对患者面颊黏膜产生刺激，较易导致溃疡的发生，进而降低患者的耐受性和依从性[10,12]。

目前随着正畸牵引拔牙的不断发展，微小种植钉逐渐应用于临床。本文研究在拔牙前对患者进行正畸牵引干预，通过观察患者下颌第二磨牙远中牙槽骨的变化，以期达到下颌第二磨牙远中牙槽骨高度的理想恢复；在尽量保存下颌第二磨牙远中牙槽嵴顶高度和少去骨的同时拔除下颌第三磨牙。有研究认为在行拔牙术后4～5周为牙槽骨快速吸收期，在治疗后3个月时开始稳定，部分牙槽骨吸收主要发生于拔牙术后3个月，在拔牙术后3～6个月牙槽窝改建完成[13]。因此在本研究中，对患者下颌第二磨牙远中牙槽骨的测量分别在正畸牵引治疗前、拔牙术前、拔牙后3个月、拔牙后6个月进行。有研究表明，阻生磨牙竖直的时间为 1～5个月[14-15]。因此，本研究中患者下颌第三磨牙的牵引时间定为6个月，在正畸牵引后对拔牙指征（阻生牙显著竖直或者高于邻牙 面）进行测定。另外多数研究认为，在行下颌阻生第三磨牙拔除术后，年龄≥25岁的患者群第二磨牙远中骨缺损恢复情况与年龄＜25岁的患者群比较，具有显著差异，且在35岁左右人群的骨量增加达到极限；年龄＞35岁的患者人群中，骨形成少于骨吸收，较易导致骨质疏松的发生[16-18]。因此本研究选取25～35岁的患者，以控制年龄因素对患者第二磨牙远中骨缺损恢复的影响。

本研究选取单侧或双侧下颌第三磨牙近中阻生患者，采用单纯拔牙术和正畸牵引后拔牙术，使用锥形束CT扫描对2组患者下颌第二磨牙近中、远中牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离和下颌第二磨牙近中、远中牙槽骨密度进行测量比较。结果显示，正畸牵引下拔除下颌近中阻生第三磨牙，可显著改善患者邻牙的牙槽骨缺损，增大牙槽骨密度，对近下牙槽神经的低位阻生智齿，可降低其神经损伤风险，临床意义尤为显著。

综上所述，正畸牵引拔除下颌近中阻生第三磨牙可有效改善邻牙牙槽骨缺损现象，增大牙槽骨密度，降低下牙槽神经损伤风险。