电化学联合平阳霉素局部注射治疗舌血管畸形

张明慧， 宋 佳， 乔祺惠， 王绪凯

（中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科，辽宁 沈阳 110000）

血管畸形是血管组织形态发生异常而形成的一种血管异常，由内皮细胞排列异常的血管构成[1]。基于血液流变学和管道结构，血管畸形可分为高流速病变（动脉畸形、动静脉畸形和动静脉瘘）和低流速病变（淋巴、静脉和毛细血管畸形）[2]。舌是头颈部静脉畸形和动静脉畸形的常见部位[3]。舌血管畸形的典型症状是出血、疼痛、肿胀，伴语言、吞咽甚至呼吸障碍[4]。以往对于舌血管畸形的治疗包括激光、手术、栓塞等方法，但适应证局限且效果不甚理想。我院长期采用电化学联合平阳霉素局部注射治疗舌血管畸形，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析2013-01—2018-05期间，我院收治的舌血管畸形患者的临床表现、治疗方法及预后。共54例患者入院接受电化学联合平阳霉素局部注射治疗，其中女性38例，男性16例，年龄7～77岁。血管畸形发生于舌背部有35例，占64.8%；舌腹部9例，占16.7%；舌多发血管畸形10例，占18.5%。病变直径均≥2 cm，其中高流速血管畸形患者16例。舌血管畸形的临床表现如下：①病变突出舌体表面；②病变表面黏膜呈蓝紫色；③病变触之柔软，可被压缩，高流速血管畸形压缩5 s后恢复原状。我们可以通过询问病史、触诊病变部位、拍摄增强CT、检查磁共振等确诊。所有患者术前均未接受任何治疗。为保证安全性，严格按照纳入标准：无血液性疾病；胸片、心电图、肝功能、肾功能等均无异常。所有照片经患者同意拍摄。

所使用的治疗仪为VECHT-2电化学血管瘤治疗仪（又称艾克刀，编号AOL-07004，北京市威力恒科技术开发有限责任公司），铂金电极针（直径0.7 cm，单极长15 cm，双极长5 cm）；使用的硬化剂为盐酸平阳霉素注射液（8 mg/支，吉林敖东药业集团延吉股份有限公司）。

1.2 方法

根据患者全身状况及需求选择全麻或局麻。根据病变大小选择单极或双极 （直径≥5 cm的病变，选择单极艾克刀）。全麻患者，麻醉平稳后常规消毒、铺巾，口腔消毒，牵出舌体，暴露畸形部位；局麻患者，常规消毒、铺单后，牵出舌体于病变部位注射局麻药物（利多卡因注射液），待麻药起效后手术。套管针从正常组织向血管畸形基底部进针，目的为阻断血流或降低血液流速。按阴阳两极平行、间隔方式布针[5]，针距1.0～1.5 cm，适当调整深度，见套管内有回血后，抽出针芯，插入铂金电极针，注意组织外适当留置套管，以免在治疗过程中暴露的电针灼伤正常黏膜组织,详见图1。治疗过程中使用双极艾克刀间断给电治疗[6]，每间隔3 s通电1次，每次15 s，累积通电 2～3 min；单极艾克刀术中治疗量为5～10 C/cm2。或观察瘤体变化，待瘤体变硬或表面黏膜颜色正常时停止通电。挤压瘤体，将积血及积气排出，取出铂针及套管，用可吸收线缝合针孔。随后根据患者年龄、瘤体大小，选择平阳霉素浓度及剂量。对于舌部血管畸形，通常成人注射用药浓度为1.6 mg/mL，即8 mg平阳霉素溶于5 mL利多卡因盐水混合液 （利多卡因与0.9%NaCl溶液1∶1混合）；儿童注射用药浓度为1.0 mg/mL，即8 mg平阳霉素溶于8 mL利多卡因盐水混合液，单次注射量为3～5 mL。对于舌多发血管畸形,艾克刀主要治疗直径较大的瘤体；对于直径较小瘤体可使用平阳霉素局部注射，待瘤体表面黏膜发白时停止注射。最后用可吸收线缝合针孔，起到止血作用。局部消毒，术毕。

手术完成后，给予患者抗生素及激素，预防感染及消肿。应用的抗生素为2 000 mg注射用头孢唑啉钠（500 mg/瓶）溶于 250 mL 0.9%NaCl注射液（250 mL/袋）中，2 次/d，静脉滴注，常规术后应用3 d。所用激素为10 mg地塞米松磷酸钠注射液溶于250 mL 5%葡萄糖注射液 （250 mL/袋）中，1次/d，静脉滴注；常规术后3 d用量减半，5 d停药。

图1 电化学疗法治疗舌血管畸形Figure 1 Electrochemical treatment of lingual vascular malformation

1.3 疗效评价标准

采用数码照片进行记录。处理结果按照Achauer等[7]修正后的4分量表进行评价。根据治疗后体积、颜色和质地的改善分为：①无变化，病变大小无变化或未继续扩大；②改善，病变缩小，但外观改善＜50%；③明显改善，病变缩小50%及以上，但＜100%，外观明显改善；④治愈，病变完全消失，随访1年以上无复发。以后3项评价结果之和计算治疗有效率。

2 结果

2.1 整体疗效

随访 1～5 年，49 例治愈（90.7%)，5 例明显改善（9.3%），总有效率 100%。典型病例图片见图 2、3。患者术后存在术区肿胀、疼痛等症状，术后常规应用抗生素及激素治疗，出院时肿胀好转或消退。

2.2 典型病例

2.2.1病例1患者男性，59岁。左舌缘血管畸形10余年，渐进性增大影响进食，瘤体压缩5 s后恢复原状，属高流速血管畸形。行电化学联合平阳霉素注射治疗，术后3个月瘤体明显缩小，基本治愈。治疗前后病灶照片见图2。

图2 病例1治疗前后舌血管畸形变化Figure 2 Morphological changes of vascular malformation of the tongue in case No.1

2.2.2病例2患者女性，58岁。因舌巨大血管畸形50年余，影响发音及进食前来就诊，属高流速血管畸形。行电化学联合平阳霉素治疗，术后16个月恢复至可正常进食及发音。治疗前后病灶照片详见图3。

图3 病例2治疗前后舌血管畸形变化Figure 2 Morphological changes of vascular malformation of the tongue in case No.2

3 讨论

血管畸形为先天性疾病，是血管内皮结构的改变。对所涉及的异常血管进行分类，可分为毛细血管畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、动静脉瘘[8]；也可根据血流动力学，分为高流速和低流速类型[2]。静脉畸形和动静脉畸形是舌血管畸形最常见的类型[9]。出生时舌血管畸形可能未被发现，随年龄缓慢生长。其临床表现为无痛性包块，单发或多发，表面黏膜可呈蓝紫色，触之软，触痛阴性，可被压缩。当合并感染或受外力刺激时可出现疼痛、明显增大、肿胀、出血等症状。巨大舌血管畸形若发展至影响进食及呼吸时，需尽快治疗。

以往对于舌血管畸形的治疗方法，包括激光、手术、栓塞、单纯硬化剂注射等，但其适应证局限，治疗效果不理想。激光适用于浅表黏膜及范围较小的静脉畸形，对深部、广泛性静脉畸形的治疗效果较差[10]。手术切除适用于局限病变，侵袭性病变需切除的范围大，可导致舌运动功能丧失、神经阻塞或大量出血[11]。栓塞治疗通常是作为一种姑息性和术前治疗手段，其并发症较为严重，包括舌体缺血坏死、持续的剧烈疼痛、坏死物质脱落后创面出血、止血困难等[12]。

以往的治疗方法大多针对舌部低流速血管畸形，对舌部高流速血管畸形效果均不明显。对于高流速血管畸形，应用单纯硬化剂注射治疗，药物随血流流失较快，作用于瘤体的时间短，效果不佳。我们应用电化学联合平阳霉素局部注射治疗的方法,解决了这些问题。电化学治疗可降低高流速血管畸形的流速，使药物能更长时间地停留在瘤体内。此种方法属于微创治疗，能最大限度地保护舌体组织的完整性。

电化学治疗是在瑞典学者Nordenstrom[13]提出的生物性闭合电路基础上建立起来的。它治疗血管畸形的基本原理是,通电后血管瘤腔内形成一定强度的生物电场，通过电解、电渗、电泳等作用，细胞间离子浓度分布发生变化，导致电解质紊乱、酸碱失衡，使局部发生电化学、电生理改变。在阳极，pH值降至1～2，表现为强酸性反应，可导致组织脱水，广泛形成微血栓。在阴极，pH值上升至11～13，呈强碱性反应，可导致组织水肿和毛细血管受压。所有这些变化都会导致蛋白质凝固及病变组织的变性和坏死[14]。

平阳霉素是一种盐酸博来霉素A5，广泛应用于血管畸形的治疗[15]。平阳霉素治疗血管畸形的原理是影响快速分裂细胞的G2和S期，引起单链DNA断裂。它通过抑制DNA连接酶来提前修复DNA[16]。注射平阳霉素后，内皮细胞肿胀，内膜空泡化停止，血管壁增厚，管腔变窄，最终闭塞[17]。与其他硬化剂相比，平阳霉素的作用相对温和，不良反应主要包括肿胀、疼痛、发热、溃疡和食欲不振[18-19]。为了减少不良反应的发生，我们在溶液中加入利多卡因，减少肿胀的同时，减少过敏反应的发生。术后给予激素治疗可减轻肿胀反应。在我们的治疗中，患者肿胀反应通常在1周左右消失。发热患者体温高于38.5℃时，口服布洛芬混悬液后，症状均好转。患者最担心的是注射平阳霉素会引起肺纤维化。据报道，平阳霉素总使用剂量超过160 mg时，肺纤维化发生率会增加[20]。我们应用平阳霉素治疗舌血管畸形的总药物剂量远低于100 mg，因此对肺几乎没有毒性。除疼痛、肿胀和发热外，患者没有出现肺纤维化及其他不良反应。

与传统方法相比，电化学联合平阳霉素局部注射治疗可减少治疗次数，因此减轻了患者的负担。术后除肿胀、疼痛外，并发症较少，经常规应用抗生素及激素对症处理后，大部分患者术后1周恢复正常。此方法创伤小，能最大限度地保留患者舌体组织，患者术后饮食、发音及味觉未受影响。对于病变较大者，如有必要，可考虑进行第二轮电化学处理。

总结以往文献及我们的治疗经验，得出以下治疗结论：①电化学治疗舌血管畸形需要由受过训练的专业人员进行，以确保患者的安全。虽然大多数舌血管畸形患者并没有太大的延展性，但在进行任何手术前都要有完整的病史和完善的检查。②据我们的经验，对于舌体后1/3的病变，在全麻下使用电化学治疗法更好、更安全，畸形部位可被充分暴露，治疗更准确。

总之，电化学联合平阳霉素局部注射治疗舌血管畸形属微创治疗，操作相对简单，术后并发症少，且临床疗效显著，患者易于接受。此方法安全有效，对于各类舌血管畸形，尤其是高流速血管畸形，是首选的治疗方法，值得临床推广。