拔牙后不同移植材料牙槽窝保存术对牙槽骨吸收的影响

徐玉丽， 冉 明， 杨星民

（深圳市龙华区中心医院口腔科，广东 深圳 518110）

种植修复凭借损伤小、美观舒适、不损伤邻牙等优势逐渐成为牙列缺损的最佳治疗方案，受植区良好的骨条件是实现种植体与骨整合的重要因素，拔牙之后至种植体植入之前，在功能性刺激下降的同时，拔牙位点剩余的牙槽骨会出现不可逆性的吸收，同时由于软组织发生了一定程度的萎缩，随之发生的是牙槽骨宽度和深度的变化，这些变化对牙齿种植的成功率和美学效果都会造成一定的影响[1]。牙槽嵴保存术是通过拔牙后立即采取生物材料移植、支撑和充填牙槽窝以达到延缓骨吸收、促进骨再生、提高种植修复效果的目的[2]。临床上常用的移植材料包括同种异体材料、异种材料和合成材料。本研究对比了不同移植材料对拔牙后牙槽嵴保存情况的影响，对不同移植材料的临床效果进行综合评估。

1 资料和方法

1.1 一般资料

病例来源于2018-10—2019-06期间于我院口腔门诊行拔牙术、即刻牙槽嵴保存术的63例患者（135颗患牙），男性30例，女性33例，年龄19～85岁，平均年龄（42.4±8.6）岁。患牙拔除原因：龋齿 58颗、外伤43颗、牙周炎27颗、乳牙滞留7颗。按照随机数字表法分为3组，3组患者拔牙后使用不同的移植材料分组：A组 （同种异体骨移植，42颗牙）、B组（Bio-Oss Collagen 骨胶原移植，55 颗牙）、C 组（bone ceramic人工合成骨移植，38颗牙）。另取同期15例患者（33颗牙）拔牙术后不填充骨替代材料作为空白对照组D组，男性7例，女性8例，年龄21～83岁，平均年龄（42.5±8.4）岁。患牙拔除原因：龋齿15颗、外伤11颗、牙周炎5颗、乳牙滞留2颗。经χ2检验和方差分析，各研究组与对照组的性别、年龄、患牙类型等一般资料的差异，无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得本院医学伦理学委员会批准，所有患者均知情同意，并签署协议书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄≥18岁；因牙体、根尖疾病、外伤等原因无法保留的前牙或双尖牙；口腔卫生良好，牙槽骨完整；缺牙数（包括本次拔除的牙齿）≥2颗，拔牙窝完整；自愿加入本次研究并具备随访条件。

排除标准：患者存在牙槽嵴骨的吸收情况；伴随影响骨愈合的疾病或服用相关药物；有吸烟史，每日吸烟数≥10支；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 方法

拔牙前采用锥形束计算机断层扫描技术（CBCT）测量距离中位点4、7 mm处颊舌侧牙槽骨宽度和所拔除牙齿近远中参考点距牙槽嵴顶高度，并于拔牙后6个月复查。拔牙术：消毒铺巾，局部浸润麻醉，将拔牙刀经牙周间隙伸入牙槽窝，切断牙周韧带，压缩牙槽骨至牙齿松动，用牙钳拔除患牙，用挖匙去除牙槽窝内残余组织，清洗创面。拔牙后，对照组压迫止血，必要时缝合创面，A、B、C 3组的拔牙创即刻行牙槽嵴保存相关处理。牙槽嵴保存术：搔刮牙槽窝使其充满新鲜血液，采用不翻瓣技术在牙槽窝内填入相应植入材料。A组：同种异体脱钙冻干骨[北京大清生物技术有限公司生产，批准文号：国食药监械 （准）字2011第3460627号]；B组：牛骨来源的无机骨基质——Bio-Oss Collagen骨胶原（Geistlich Pharma AG瑞士盖氏制药有限公司，注册证号：国械注进20153460268）；C组：羟基磷灰石和磷酸三钙的人工合成骨 （bone ceramic）[法国Medical Biomat公司，国食药监械（进）字2014第346 4652号]。根据牙槽窝形状明确植入方向，深度达牙槽窝根部3～4 mm，种植体平台位于唇侧根缘下2～3 mm，与邻牙骨面持平或高于邻牙骨面0.5 mm，在种植体表面覆盖Bio-Gide胶原膜，减张缝合软组织关闭创口，并随访6个月观察种植体植入效果。

1.4 观察指标和时间

1.4.1牙槽骨吸收值 分别于术前和术后6个月测定牙槽嵴高度和宽度。牙槽嵴高度：在带钢球的牙片上计算得出牙槽嵴高度，测量标志点为拔牙位点处近远中牙槽嵴顶的中点与相邻两牙之牙根的根尖连线垂直距离的平均值。牙槽嵴宽度：游标卡尺测量模型上颊舌侧宽度，测量标志点为牙槽嵴近远中向中点处颊、舌面牙弓切线间的垂直距离。牙槽骨吸收值为术前牙槽骨高度及宽度值减去术后6个月高度及宽度值，结果为正值代表牙槽骨有纵向、横向吸收，负值代表有纵向、横向增加[3]。

1.4.2种植效果 随访半年后种植效果的评价主要包括以下指标。①采用红色美学标准（PES）评估近远中牙龈乳头、牙槽骨缺损状况、软组织颜色、边缘龈水平、质地方面的美学效果，满分8～13分，得分高代表美学效果好[4]。②种植成功：种植体无松动，牙龈组织正常，龈袋≤2 mm，牙龈乳头Ⅲ级，每年牙槽骨吸收高度≤2 mm；种植基本成功：种植体Ⅰ度松动，牙龈组织轻度充血，龈袋≤2 mm，牙龈乳头Ⅰ～Ⅱ级，每年牙槽骨吸收高度≤2 mm；种植失败：种植体Ⅱ、Ⅲ度松动，牙龈组织红肿溢脓，牙龈乳头0、Ⅳ级，咀嚼功能异常[5]。③牙龈乳头高度分级[6]如下。0级：无牙龈乳头；Ⅰ级：牙龈乳头高度＜1/2牙间隙；Ⅱ级：牙龈乳头高度达到1/2牙间隙及以上但未充满牙间隙；Ⅲ级：牙龈乳头充满整个牙间隙；Ⅳ级：牙龈乳头高度超出牙间隙。

1.5 统计学方法

本次结果中牙槽骨高度等计量资料单位采用x±s表示，且2组之间采用独立的t检验，多组间采用单因素的方差分析，种植成功率等计数资料组间比较采用χ2检验，以α=0.05作为检验标准，当P＜0.05时认为差异有统计学意义。本研究采用SPSS 20.0数据包进行统计分析。

2 结果

2.1 种植效果比较

A、B、C各组种植成功、种植基本成功、种植失败病例的占比，差异无统计学意义（P＞0.05）；美学效果PES评分，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 各组种植效果比较（n/%）Table 1 Comparison of implant effects in each group（n/%）

2.2 拔牙前后牙槽骨高度变化比较

各组术前牙槽骨高度的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后 6 个月，A、B、C 3 组近中、远中牙槽骨高度值及高度的吸收值均低于对照组D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组近中、远中牙槽骨高度值及宽度的吸收值均低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表 2。

2.3 拔牙前后牙槽骨宽度变化比较

各组术前牙槽骨宽度差异无统计学意义 （P＞0.05）；术后 6个月，A、B、C 3组距中位点 4 mm、7 mm处牙槽骨宽度值大于对照组D组，宽度吸收值均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组4 mm、7 mm处牙槽骨宽度值大于B、C组，宽度吸收值低于 B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.4 牙龈乳头高度

A、B、C组牙龈乳头高度0～Ⅰ级、Ⅳ级的病例数占比低于D组，Ⅲ级病例数占比高于对照组D组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A、B、C 组牙龈乳头高度分级的差异，无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表2 各组拔牙前后牙槽骨高度变化（±s，mm）Table 2 Changes in alveolar bone height before and after tooth extraction（±s，mm）

表2 各组拔牙前后牙槽骨高度变化（±s，mm）Table 2 Changes in alveolar bone height before and after tooth extraction（±s，mm）

注：a表示与D组相比，P＜0.05，差异有统计学意义；b表示与A组相比，P＜0.05，差异有统计学意义。

组别 术前牙槽骨高度 术后6个月牙槽骨高度 牙槽骨高度吸收值近中 近中 近中 远中A 组(n=4 2) 1 0.6 2±1.5 3 9.9 2±1.1 7 1 1.0 2±1.2 4 a 1 0.1 3±1.0 9 a -0.3 6±0.0 7 a -0.4 2±0.1 3 a B 组(n=5 5) 1 0.7 9±1.2 4 9.8 9±1.2 6 1 1.4 7±1.1 6 a,b 1 0.8 7±1.1 4 a,b -0.6 8±0.1 0 a,b -0.7 5±0.1 5 a,b C 组(n=3 8) 1 0.6 8±1.3 9 9.8 5±1.2 4 1 1.5 5±1.2 8 a,b 1 0.8 5±1.2 3 a,b -0.7 2±0.1 1 a,b -0.7 7±0.1 9 a,b D 组(n=3 3) 1 0.7 4±1.3 6 9.9 5±1.3 1 1 1.9 4±1.3 9 1 1.5 6±1.2 7 -1.0 2±0.1 3 -1.1 4±0.2 5 F 0.3 2 6 0.4 3 9 5.3 5 6 5.6 2 7 6.1 2 4 5.9 8 3 P 0.5 8 3 0.4 7 4 0.0 4 1 0.0 3 5 0.0 2 8 0.0 3 1远中 远中

表3 各组拔牙前后牙槽骨宽度变化（±s，mm）Table 3 Changes in alveolar bone width before and after tooth extraction（±s，mm）

表3 各组拔牙前后牙槽骨宽度变化（±s，mm）Table 3 Changes in alveolar bone width before and after tooth extraction（±s，mm）

注：a表示与对照组相比，P＜0.05，差异有统计学意义；b表示与A组相比，P＜0.05，差异有统计学意义。

组别 术前牙槽骨宽度 术后6个月牙槽骨宽度 牙槽骨宽度吸收值4 m m处 4 m m处 4 m m处 7 m m处A 组(n=4 2) 9.4 9±0.9 8 9.8 2±1.0 5 7.6 9±1.2 4 a 8.4 1±1.2 9 a 1.2 4±1.0 6 a 1.2 7±0.9 5 a B 组(n=5 5) 9.5 6±1.0 4 9.6 7±1.1 4 7.1 6±1.3 5 a,b 7.7 8±1.5 4 a,b 1.6 5±1.3 3 a,b 1.8 3±1.0 7 a,b C 组(n=3 8) 9.4 7±1.0 9 9.7 6±1.0 8 7.0 8±1.2 6 a,b 7.6 2±1.3 7 a,b 1.7 1±1.1 4 a,b 1.9 1±0.9 6 a,b D 组(n=3 3) 9.5 1±1.0 2 9.7 4±1.1 2 6.2 9±1.3 3 7.1 3±1.3 0 2.4 2±1.2 1 2.8 8±1.2 2 F 0.6 2 9 0.4 2 6 6.3 4 2 5.9 2 6 6.0 8 3 6.4 4 1 P 0.3 7 1 0.4 5 3 0.0 2 1 0.0 3 2 0.0 3 0 0.0 1 8 7 m m处 7 m m处

表4 各组牙龈乳头高度分级情况（n/%）Table 4 Height classification of gingival papilla each group（n/%）

3 讨论

拔牙会启动一系列包括软硬组织在内的修复过程，这些在拔牙窝愈合过程中有序进行的生物学事件造成了拔牙位点牙槽嵴的不可逆性吸收，拔牙后的牙龈萎缩和骨丢失主要发生在前6个月[7]。相关文献报道，牙槽骨冠根向吸收量约为1.24 mm，颊舌向吸收量为3.1 mm，骨量丧失宽度和高度达50%，这些最终将影响后期种植修复效果和成功率[8]。

拔牙位点保存技术于2004年首次被提出，即在拔牙后即刻植入种植体，阻断自然愈合过程，预防和减少牙槽嵴的萎缩和吸收，确保牙槽骨的质和量能够充分满足后期种植的需求[9]。大量研究已证实，与自然愈合相比，拔牙后即刻植入种植体保存拔牙位点可减少牙槽骨的横向、纵向吸收量及牙龈萎缩程度，提高美学效果。本研究结果显示，拔牙术后6个月，行牙槽嵴保存术的A组（异体脱钙冻干骨）、B 组（Bio-Oss Collagen 骨胶原）、C 组（羟基磷灰石和磷酸三钙的人工合成骨），其牙槽骨高度及宽度吸收值均低于对照组，牙龈乳头高度0～Ⅰ级、Ⅳ级的病例数占比低于对照组，Ⅲ级的病例数占比高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），进一步证实了牙槽嵴保存术对拔牙后软硬组织丢失的阻断作用。

随着位点保存技术的不断提高，种植体材料的选择性也不断增加，常见的包括同种异体材料、异体材料、合成材料。理想的移植材料应具备以下特征：①促进细胞与移植材料相互作用的生物相容性；②与骨组织相似的三维多孔结构，以保证促进细胞增殖分化的气体、养分和调节因子顺利通过；③良好的骨诱导性和骨传导性；④降解速率与组织再生速率相匹配[10-12]。同种异体材料是采用冻干骨和脱矿冻干骨，经冷冻、干燥、辐射、灭菌等处理方式制备而来，制备过程中大量细胞成分死亡使其不再具备增殖能力[13]，但内源性骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）和天然的骨三维多孔结构被保留，使其成为能够诱导间质细胞分化为成骨细胞的良好支架结构，这是其他材料所不具备的优势[14]。同时，制备过程中还最大限度地去除了其中的免疫成分以降低排异反应[15]。此外，Atieh等[16]的研究显示，采用同种异体骨移植6个月后，组织中45%～46%会发展成为新生骨，40%～41%为结缔组织，14%～15%为残留移植物颗粒，充分说明了同种异体材料降解速率与组织再生速率相匹配的特点。在本研究中，术后6个月，A组近中、远中牙槽骨高度吸收值分别为（-0.36±0.07）、（-0.42±0.13） mm，低于 B 组、C 组，差异有统计学意义 （P＜0.05）；A组距中位点 4 mm、7 mm处牙槽骨宽度吸收值分别为 （1.24±1.06）、（1.27±0.95） mm，低于 B、C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此次研究所用的脱钙冷冻骨是通过冷处理及60Co照射处理，使得该材料中细胞的免疫源性下降，同时保证BMP具有较好的诱导作用。经本次临床使用，该同种异体移植材料对牙槽骨横向、纵向保存效果优于异体材料和合成材料。而在美学效果、种植成功率和牙龈乳头高度的保存方面，3种移植材料的临床效果无明显差异。其中B组的Bio-Oss胶原为小牛骨脱矿粉，结构与人骨极为相似，其多孔性和骨引导性为新骨的生长提供框架结构。生物组织相容性能促进新骨再生，起到占位和支架作用，在其引导下形成新骨。C组所用为人工合成的骨移植物，其中羟基磷灰石和磷酸三钙的人工合成骨较为常见，二者的化学成分与人类的无机物质相接近，具有良好的生物相容性和骨传导性。

综上所述，拔牙后牙槽嵴保存术可有助于改善骨量丢失、保存牙龈乳头高度、提高美学效果，其中同种异体骨移植材料在减少牙槽骨横向及纵向吸收方面的效果更佳，具有推广价值。