下颌阻生第三磨牙拔除中误入翼颌间隙的临床探讨

丁红忠， 许从平， 丁晓燕， 王小平

（1．安徽医科大学附属巢湖医院口腔科，安徽 巢湖 238000；2.安徽省合肥市第八人民医院口腔科，安徽 合肥 238000）

在下颌阻生第三磨牙拔除术中，因阻生牙异常移位误入翼颌间隙的并发症已较少见。2015—2018年间，我科共诊治经个体诊所或基层医院口腔科拔除，但术中阻生牙误入翼颌间隙的患者4例，经完善处置后取得满意效果。本文对这些病例进行回顾和分析，结合相关文献，对其发生原因及处理方法进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

我院于2015—2018年间，共急诊接治4例患者，均为在个体诊所或基层医院口腔科拔除下颌阻生牙时，牙齿误入翼颌间隙。在我科经完善检查后，在良好四手配合下，经口内辅助小切口探查，顺利取出移位牙。移位阻生牙经探查手术，最终被拔除的具体情况详见表1。

表1 移位阻生牙经探查手术拔除的临床资料Table 1 Clinic data of the second extraction of the strayed teeth

1.2 移位牙取出方法

先行颌骨全景片检查，对于脱位阻生牙进行定位，X线片定位后嘱患者避免过度吞咽等动作，以免周围肌肉运动导致移位牙再向深部移位。在保证完善局部麻醉的情况下，助手配合吸唾，吸干净口内拔牙窝血凝块；在相邻第二磨牙舌侧牙龈沟做切口循骨壁向后暴露第三磨牙舌侧骨壁，牵拉黏骨膜瓣，进一步暴露拔牙窝舌侧；同时在口外下颌角翼内肌区及略前方挤压，推移口底组织向上，以手指在对应口内咽侧感知到移位的阻生牙；在保证视野的情况下，以挖匙顺拔牙窝舌侧翻开的间隙轻轻探查，即可触及移位牙；在挖匙与口内舌侧手指的配合下将移位牙向创面浅表移动；用弯血管钳夹持，进一步分离；术中避免暴力向外牵拉，以免损伤舌侧神经、血管。

2 结果

经完善定位检查和精细操作，4例移位至翼颌间隙的阻生牙均被顺利取出，手术时间均在15 min内。术后给予抗感染等对症治疗，均愈合良好。典型病例见图1、图2。

图1 定位X线片显示阻生齿牙根进入翼颌间隙内Figure 1 The result of X-ray showed the impacted tooth root displaced into the pterygomandibular space

图2 取出的移位牙根Figure 2 Removed displaced tooth root

3 讨论

3.1 翼颌间隙的定义

翼颌间隙又称翼下颌间隙，位于翼内肌与下颌支之间，其前界为颞肌及下颌骨冠突；后界为下颌支后缘与腮腺；内侧界为翼肌及其筋膜；外侧界为下颌支的内板及颞肌内面；上界为翼外肌；下界为下颌支与翼内肌相贴近的夹缝。下颌第三磨牙可通过折裂的舌侧骨板间隙进入翼颌间隙。

3.2 下颌阻生牙在拔除术中误入翼颌间隙分析

下颌阻生牙拔除术中，部分牙体组织或整个牙齿进入翼颌间隙，是较难处理的并发症之一。传统“锤击分牙法”能在较短时间内消除各类拔牙的术中阻力，曾被奉为经典拔牙技术。但该技术要求术者事先能准确分析出阻力点，且能恰到好处掌握锤击力度，达到一锤击中阻力点解决阻力的效果，才能保证手术干脆利落，顺利完成。一般要有丰富的临床经验才能熟练运用该技术，因而易出现各种术中或术后并发症，往往被新入职或基层单位口腔医生视为难以掌握的技术。随着新器械的推广，其他拔牙技巧已可以代替传统锤击法。近10余年来反角机头等拔牙工具的应用，辅助影像如颌骨全景片、CBCT的应用，使得阻生牙拔除术的并发症在一定程度上得以减少。传统“锤击分牙法”越来越少被应用，有效降低了术中因锤击力量过大导致牙齿异常移位的可能。本组4例意外脱位阻生牙误入翼颌间隙的患者来自个体诊所 （3例）及基层口腔科（1例）。经了解病史，这4例中仅1例中位阻生患者进行了术前X线片检查，其余3例均未行术前X线片检查。首诊医生认为患牙高位阻生、位置表浅，未进行详细阻力分析，直接以“锤击”法分冠，导致患牙“突然消失不见”，实际误入了翼颌间隙。其中1例中位水平阻生牙，在用涡轮机截冠消除邻牙阻力后，未再进行“分根”操作，而直接采用了锤击增隙法，用力失控导致牙根移位。结合我们处理的这4例病例，分析出现牙齿向翼颌间隙移位的可能原因有以下几点。

3.2.1拔牙方法掌握不足 较之传统下颌阻生牙锤击铤、凿拔除方法，使用牙槽外科专用高速涡轮手机进行分牙操作，有着传统方法无法比拟的优势[1]。在治疗中应尽量保存骨组织，并减少周围软硬组织的损伤，可减轻患者在治疗中和治疗后的不适感觉，消除其紧张、恐惧的心理状态[2]。以“多分牙、少去骨”为原则，术前制订完善的去除阻力计划，并根据术中实际所见及时调整，可高效磨除坚硬的骨组织，切割牙冠，解决邻牙阻力，分根去除牙根阻力，减少创伤及并发症（如断根、下颌骨骨折、干槽症、牙异常移位等）。

3.2.2术前准备不充分及术中暴力操作 本文分析的4例病例，均采用了传统的“锤击劈冠法”进行拔牙，术中阻生牙被锤击后发生移位，误入翼颌间隙。出现该并发症后，应禁忌盲目探查，避免将移位牙推向更深的咽旁间隙或颌下间隙[3]。故在进行下颌阻生第三磨牙拔除手术时，应该注意以下几方面：①术前设计及术中调整方案。术前应拍摄颌骨全景片，必要时行CBCT检查，单纯牙片的信息量往往是不够的。术前应结合影像资料尽量多了解阻生牙的相关信息，如阻生类型、牙根数目、走形、与下牙槽神经管的关系等，并结合患者口内具体情况分析阻力来源。术中及时调整手术方案，围绕如何去除阻力、如何为牙体组织移动赢得空间而进行，以增加工作效率。②保证在明亮的视野下操作。外科手术视野最重要，不能保证视野，就不能保证手术安全，特别是在牙根较深部位进行操作时。③避免牙挺“向下”的力量。使用涡轮机增隙，以避免牙挺增隙时“向下”的力量，临床经验不足者可考虑减少使用“锤击法”，以尽量避免牙根向下、向舌侧移位导致的并发症。

3.2.3对于下颌阻生第三磨牙周围解剖结构认识不清 下颌第三磨牙舌侧骨板较薄，根尖处更薄，极易被穿透致骨折。部分患者下颌第三磨牙舌侧骨板甚至会部分缺如，此解剖特点增加了牙及断根推向舌侧骨折外骨膜区或进入翼颌间隙的风险。阻生牙牙根形态复杂等因素均增加了牙根移位的可能。但我们认为即使存在解剖的特殊性，医生在操作时的暴力“锤击劈冠、增隙”仍是直接导致牙向舌侧移位的根本原因。充分的术前准备、分析，是可以避免此类并发症的出现的。

3.3 阻生牙误入咽峡前间隙的处理

对于移位于翼颌间隙的阻生牙，有学者认为其取出术的时间宜在几周后进行[4]。因为几周后移位牙周围组织发生纤维化，起了固定移位牙的作用，可避免取出时移位牙再活动而影响操作。然而这种延期取出，会增加感染的发生率，并且会导致异物排斥反应及牙的再移动[3]。我们经临床实践认为，只要条件允许，应当尽早取出。若移位牙异位于翼颌间隙的时间超过6 h，局部组织感染的概率会增加，并易出现张口受限、局部肿胀、吞咽疼痛等并发症，继续等待可能会增加感染的风险。尽早及时取出，给予抗感染及对症治疗，能取得良好效果。