中毒患儿血液净化治疗的效果

侯 瑶 刘红林 徐鸣浩

昆明市儿童医院急诊科，云南昆明 650028

血液净化（blood purification treatment）治疗是利用弥散、对流、吸附和置换的原理把体内的代谢产物、有毒分子从人体内清除出去的一种方法[1]。随着医疗水平的不断发展，血液净化技术由成人逐步推广到儿童。昆明市儿童医院（以下简称“我院”）是儿童专科医院，每年均会接到各种中毒患儿。我院近年来积极探索血液净化在儿童中毒中的应用[2]。现对近1 年来在我院，因中毒接受血液净化治疗的15 例患儿进行总结，以期和儿科同仁共同探讨血液净化在儿童中毒中的治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年5 月1 日～2019 年4 月30 日至我院就诊，因中毒进行血液净化治疗的患儿，共15 例。其中男9 例，女6 例；年龄3.7～14.3 岁，平均（7.2±3.1）岁；体重12.4～37.3 kg，平均（17.6±4.1）kg；从发现病情到行血液净化治疗时间差为6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。

1.2 方法

1.2.1 评估患者 血液净化前完善血常规、凝血功能、输血前免疫检查，经评估患儿具有血液净化的指征，无禁忌证，与家长签署知情同意书后予血液净化治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2.2 内科治疗 内科常规给予清除毒物、洗胃，VC、复方甘草酸苷、口服碳片，有特效解毒药的使用特效解毒药，蛇咬伤外用蛇药，保护心脑肾等重要脏器治疗。

1.2.3 留置深静脉导管 以seldinger 技术经股静脉留置单针双腔导管。

1.2.4 血液灌流 血液灌流（hemoperfusion，HP）方法：采用日本Nipro 公司（NCU-10）血液净化机，术前20 min 给予患儿肝素1 mg/kg 抗凝。采用爱尔Aier 一次性使用血液灌流器（廊坊市爱尔血液净化器材厂），血泵流速3～5 mL/min，单次灌流时间2 h。

1.2.5 血浆置换（plasma exchange，PE）方法 采用瑞典金宝公司Prismaflex 血液净化机。抗凝剂：速碧林（葛兰素史克天津有限公司，产品批号：19125228）60～80 U/kg。采用金宝血浆分离器及配套管路。血泵流速3～5 mL/min，置换液为患儿同血型新鲜冰冻血浆40 mL/kg，置换时间为1.5～2 h。

1.3 观察指标

观察指标包括，①中毒类型；②临床表现；③净化方式及疗程：根据患儿摄入毒素种类、数量，临床表现轻重，以及患儿年龄、体重综合决定患儿血液净化方式以及疗程；④实验室指标：在血液净化当天上机前，及全部净化疗程结束后第2 天采集静脉血，比较血液净化前后生化指标包括肝功能、肾功能、心肌酶谱、乳酸脱氢酶及肌酐；⑤治疗结局；⑥不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中毒类型

本研究中，药物中毒2 例：其中氯氮平过量1 例，丙戊酸钠过量1 例；动物昆虫伤3 例，其中蛇咬伤2 例，蜂蛰伤1 例；植物中毒：毒蕈中毒3 例；农鼠药中毒7 例，其中百草枯2 例，有机磷农药中毒2 例，溴敌隆2 例，毒鼠强1 例。

2.2 患儿的临床表现

患儿中毒后有不同系统受累，最常见的为消化系统：恶心、腹痛、呕吐，肝酶升高；神经系统：幻视、抽搐、精神萎靡嗜睡等；心血管系统：胸闷心悸，心率增快或减慢；皮肤四肢：骨骼肌震颤、痉挛。蛇咬伤蜂蛰伤后局部皮肤发黑，肢体肿胀；凝血系统：黑便、皮肤瘀斑瘀点等。见表1。

2.3 不同中毒类型选用的净化方式及疗程

氯氮平中毒患儿给予1 次HP 后症状明显缓解。丙戊酸钠中毒患儿给予3 次HP 后丙戊酸钠血药浓度明显下降。蛇咬伤患者1 例中毒严重，右下肢肿胀明显于入院第1、3、5、7 天共行4 次PE 后，右下肢肿胀明显缓解。另外1 例蛇咬伤患者表现为左上肢肿胀，入院后第1、3、5 天行3 次PE 后上肢肿胀明显消退。蜂蛰伤患儿颜面及四肢肿胀明显，于入院后第1、3、5、7 天共行4 次PE 治疗后病情明显缓解。3 例毒蕈中毒患均于入院后第1、2、3 天行HP 治疗。百草枯、有机磷、溴敌隆、毒鼠强入院后根据病情给予3 次或3 次以上HP。见表2。

表1 不同中毒类型患儿临床表现（例）

表2 不同类型中毒选用的透析方式及疗程（例）

2.4 血液净化治疗前后实验室指标比较

与治疗前比较，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、尿素水平降低，差异有统计学意义（P ＜0.05），乳酸脱氢酶及肌酐血液水平虽有下降，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

2.5 治疗结局

15 例患儿13 例痊愈，2 例好转，无死亡病例，未发现明显后遗症。住院天数7～19 d，平均住院天数（9.5±2.3）d。

2.6 不良反应

12 例HP 治疗患儿有3 例治疗过程中出现低血糖反应，主要表现为嗜睡，精神萎靡，出汗，予50%的葡萄糖溶液20 mL 由血液净化管路给药后症状缓解；1 例出现过敏反应，主要表现为患儿自觉胸闷，呼吸增快，无皮疹，予地塞米松0.3 mg/kg 静脉推注后症状缓解。在PE 治疗过程中2 例出现过敏，表现为躯干四肢红色斑丘疹伴痒感，给予地塞米松0.2～0.3 mg/kg静脉推注后缓解。以上患儿症状缓解后仍继续完成了血液净化治疗。

表3 血液净化前后主要生化指标对比（）

表3 血液净化前后主要生化指标对比（）

3 讨论

儿童中毒的治疗中，如果毒物毒性较大、摄入量多的情况下，传统内科治疗往往不能迅速完全清除患儿体内蓄积的毒素，尽早开始血液净化是清除毒物保护重要脏器的有效方法[3]。本研究15 例患儿中，所涉及的毒物有百草枯、毒鼠强、溴敌隆、毒蛇、毒蜂等，具有强烈毒性，血液净化通过吸附或者置换血浆的方法，排出体内毒素，保护重要脏器，对早期控制病情改善预后，提高生存率有重要意义[4]。

在选择血液净化的方式时，应充分考虑患儿摄入毒素种类、摄入数量、临床表现的轻重，以及患儿的年龄、体重。血液灌流适用于清除中分子量的物质（分子量500～5000 kDa）。其吸附作用具有非特异性，尤其是对脂溶性、蛋白结合率高的分子有较好的清除效率[5]。在不明中毒物，无特效解毒药的情况下，应尽早选用HP[6]。本研究中，氯氮平、丙戊酸钠与血浆蛋白结合率高，血液灌流治疗后效果明显[7]。根据陶于洪《儿童化学毒物及生物毒素中毒的血液灌流治疗共识解读》[8]，百草枯、毒鼠强首选HP，本研究中的3 例患儿取得良好效果。PE 适用于清除与血浆蛋白结合率高，同时又不易被血液透析或血液灌流清除的药物或毒物，也用于溶血和甲基血红蛋白血症继发的各种中毒[9]。在本研究中，3 例动物及昆虫毒素中毒（蛇咬伤、蜂蛰伤）采用了PE 法，2 例患儿痊愈，1 例患儿好转。全部血液净化患儿13 例痊愈，2 例好转，无死亡病例，达到预期效果。

血液净化过程中，要积极预防、及时发现，正确处理并发症[10]。本研究中，血液灌流中发生低血糖3 例，原因是滤器中的碳粉可以吸附血流中的葡萄糖分子。预防的方法是在预充液第1 袋以5%葡萄糖500 mL进行预充，让滤器中的碳粉充分吸收葡萄糖分子，减少对血液中的葡萄糖的吸附[11]。HP 治疗中另外1 例不良反应是患儿对滤器的中的碳粉出现过敏，预防方法是治疗前充分敲打滤器，排净空气，使滤器内的颗粒充分均匀散开、湿化，可以减少过敏反应的发生[12]。2 例患儿在PE 时出现血浆过敏。为预防过敏，可在治疗前给予地塞米松0.2～0.3 mg/kg 静脉推注[13]，口服异丙嗪片；置换过程中如出现过敏反应，可以追加地塞米松，较严重的过敏反应如过敏性休克，按过敏性休克抢救流程处理[14]。PE 的另外一个常见不良反应是低钙血症。原因是新鲜冰冻血浆用枸盐酸作为抗凝剂，可以螯合血浆中钙离子[15]。预防方法是用10%葡萄糖酸钙1～2 mL/kg 分为2 批，置换前静脉滴住1 批，第2 批缓慢静滴，从治疗开始维持至结束[16]。

关于血液净化的开始时间问题，《血液净化急诊临床应用专家共识》[17]建议最佳时间应是在接触毒物后4～6 h 内，如果超过24～48 h，考虑血液中仍有毒物，还是可以进行血液净化治疗。本研究中，从发现病情到开始血液净化治疗时间为6.4～43.1 h，平均（15.7±4.6）h。开始HP 的时间与治疗结局密切相关，但其直接受患儿就诊时间的影响。延迟就诊的因素有：家长无相关医学常识、基层医院未开展血液净化治疗，患儿几经转诊才到我院[18]。因此普及血液净化知识、推广血液净化技术是急待我们儿童急诊医师开展的工作。

严重中毒可威胁到患儿生命。血液净化给患儿提供了一种清除毒物，改善预后的良好方法。目前越来越多的医院逐步开展儿童血液净化[19-20]。作为儿科临床医师，应掌握血液净化的指征、正确的操作流程，不良反应的处理方法，使中毒儿童最大程度受益[21]。