坐位分娩在第二产程应用的研究进展

臧瑜，蔡晓雪，李兆莹，王钰莹，刘秀芳

(河北医科大学护理学院，河北 石家庄 050031)

第二产程指从宫口开全到胎儿娩出的过程，是分娩的关键阶段。目前临床上在第二产程常采用膀胱截石位或仰卧位分娩。随着助产适宜技术的发展，膀胱截石位和仰卧位虽然利于分娩期间助产士的操作，却易导致产妇出现胎头下降困难，胎儿肩难产，第二产程时间增加，可能引发胎儿宫内窘迫或新生儿窒息等并发症[1]。2018年WHO[1-2]发布了“产时管理改进分娩体验”的指南，指出无论产妇是否接受硬膜外麻醉，建议第二产程采用自由体位分娩，首推直立位。直立位包括行走、站立、跪立、坐位和蹲位。有数据显示，中国最常采用截石位分娩，坐位次之，法国的坐位应用率初产妇为38.5%，经产妇为41.3%[3]，相对于其他直立位，坐位的应用率较高且更为舒适，产妇易于接受[4]。有学者指出，坐位可提高自然分娩率、缩短第二产程时间、降低疼痛感、减少新生儿窒息风险，但坐位的优势与弊端仍存在较多争议。因此，现简要综述坐位分娩的具体方式，并重点阐述坐位在第二产程的应用对母婴结局的影响。

1 坐位分娩方式

坐位分娩欧洲古代已经出现，发展至今可分为3种具体坐位分娩法，即坐于产床上分娩、分娩椅辅助和分娩球辅助[5]。

1.1 多功能产床

利用多功能产床的坐位分娩是指产妇在助产士的协助下坐在产床上分娩的方法。采用多功能产床，利用其外观和功能的可调节性，待产妇宫口开全后，拉出床尾，打开踏板，将产妇双脚放于踏板上，此时可根据产妇腿部情况调整脚蹬板位置，同时，摇高产床，调整产床背板至50～70°，等胎头拨露后，将背板角度调整为 20～30°，助产者开始准备接产[6]。产妇以产床做支撑，有利于向下屏气用力，增强腹肌、盆底肌和四肢肌群的收缩力，利用胎儿重力和子宫收缩力的双重作用，有利于促进自然分娩，减少子宫对腹主动脉和下腔静脉的压力，改善胎盘循环功能，大大降低新生儿窒息率[7]。但利用产床的坐位分娩不便于接生，且对于产妇变换体位存在一定的局限性，长时间应用易造成会阴甚至宫颈水肿而延长产程[8]。由此可见，多功能产床的应用有利于促进自然分娩率的提高，但如何保证供血充足以及接生的便捷性仍是目前临床上需要努力探索的方向。

1.2 分娩椅

分娩椅在一些欧洲国家古代时期已经出现，被用于孕妇生产一直到19世纪。如今使用的分娩椅其特殊之处在于座椅的中空设计，下方设有360° 可旋转双面镜，可供助产士及产妇本人随时观察胎先露下降情况，改良版的现代分娩椅降低了坐位带来的胎心监测的不便，更有利于医生和助产士对产程进展的掌控。目前也有一种多功能分娩椅，其特点是可根据情况调整椅背角度[9]。一些学者认为分娩椅的使用可以促进产妇第二产程分娩时上身直立位的维持，减轻疲劳感[10-11]。但有关报道显示，长时间不适当地应用仍容易导致宫颈和会阴水肿[12]。

1.3 分娩球

分娩球是一种兼备柔和与弹性性质的用于辅助分娩的运动球，最初作为玩具在意大利诞生，而后德国助产士将其应用到产房加速产程[13]。分娩球的选择需要根据产妇的身高来确定，国外身高143～160 cm的产妇建议使用直径55 cm的分娩球[14]。在国内，身高170 cm以上使用直径75 cm的分娩球, 身高160～170 cm使用直径65 cm 或75 cm的分娩球, 160 cm以下的使用直径55 cm 或65 cm的分娩球[15]。当出现有规律的阵痛与宫缩时，选择在间歇期骑坐于分娩球上，此时要保持身体平衡并使脊柱维持在中立水平，膝盖和髋关节最好呈90°[14]，也可以将分娩球置于分娩球架上，当产妇宫口开到适宜程度，便可跨坐于分娩球的前半部分，面向靠背，双臂环抱靠背，双腿自然放平，根据助产士和产科医生的指导用力或放松[16]。分娩球的运动可以改善产妇的呼吸和循环，让盆底肌肉得以放松，缓解会阴处神经疼痛[17]。另外使用分娩球时上下左右晃动可以帮助胎头旋转至枕前位，矫正异常胎位，同时利用重力和腹压的双重作用，帮助胎头下降，缩短产程[18]。分娩球不仅可用于坐位，还可作为辅助应用于站立位和跪立位[19]，因此，分娩球减少了多功能产床和分娩椅带来的体位变换的局限性。

2 坐位对分娩结局的影响

2.1 分娩方式

在探索坐位分娩效果的研究中，有研究者设计了专门的产凳进行辅助分娩, X线检查表明此种坐位分娩可使坐骨棘间径平均增加0.67 cm，出口前后径增加1～2 cm，骨盆出口面积平均增加28%[12,20]，肛提肌向下及两侧扩展，使胎儿容易娩出，有助于自然分娩。而传统的仰卧位分娩使骨盆可动性受限，骶尾关节难以扩张，导致骨盆出口相对狭窄，胎头下降阻力增加后继发性宫缩乏力，导致产程延长，甚至滞产，增加了难产率和剖宫产率[21]。程明清等[16]指出采用分娩球跨坐分娩时，自然分娩率明显高于仰卧位，其认为坐位可改变骨盆倾斜度，有利于胎儿在骨产道内下降，胎儿体轴呈垂直状态，可矫正胎儿在母体内的持续性枕后位、枕横位，增加胎儿经阴道分娩的机会，达到促进自然分娩的目的。国外学者排除了硬膜外麻醉对分娩结局的影响，进行的Meta分析结果显示，在未接受硬膜外麻醉的产妇中，直立位分娩能降低阴道助产和剖宫产率[22]；在接受硬膜外麻醉的产妇中，直立位分娩的阴道助产率和剖宫产率增高，自然分娩率反而下降，与长时间坐位造成的会阴水肿和软组织的阻塞进而导致的骨盆出口受限有关[23]。可见，坐位能够提高自然分娩率可能仅限于未接受硬膜外麻醉的产妇。接受硬膜外麻醉后，产妇L4～L5以下的神经阻滞，致使产妇骨盆部感觉缺失，肌肉运动可能受限，进而静脉回流和淋巴回流受阻，组织间隙液体增多，导致会阴水肿可能是其自然分娩率下降的原因。

2.2 第二产程时间

多项研究[10,12,24-27]表明，采用坐位分娩可有效缩短第二产程。坐位时产妇腹部和盆底肌的收缩力大于仰卧位，同时可以改变骨盆入口平面与调整胎头角度，利用胎儿重力和地心引力，促进胎头衔接，增加宫缩，从而缩短产程[28]。产妇使用分娩椅分娩时，骨盆出口前后径会增加1～2 cm，出口面积增加28%，可有效缩短第二产程[8,12,24]。也有研究[27]显示，与仰卧位相比，坐位分娩第二产程持续时间缩短3.4 min，无显著统计学意义，可能与样本量较小有关。Thies-Lagergren等[10]也进行了相似的RCT研究，将1 002例产妇随机分组，探讨了坐位和其他分娩体位对第二产程时间的影响，结果显示，坐位可显著缩短第二产程时长。肖青青等[12]进行的Meta分析也得出了相似的结论，坐位分娩与仰卧位分娩相比，在第二产程时间上的差异有统计学意义(MD=-23.02, 95%CI= -28.18～-17.87,P<0.001)。多项研究[29-30]认为，坐位时宫缩期宫腔内压力明显增加是缩短第二产程的主要原因。有研究[29]显示，坐位分娩可使胎头对宫颈的压力增加35 mmHg。其中，前倾坐位就充分利用了增加腹压的特点，使产妇的第二产程时间比传统坐位明显缩短。产妇在宫口开全后取坐位并使双侧髋关节屈曲，大腿尽可能贴近腹部并外展，可使产妇耻骨弓上抬，改善骨盆径线，提供宽敞的分娩空间，纠正过大的骨盆倾斜度，有利于胎头入盆和下降，缩短产程[30]。但是第二产程过快易发生产道损伤、会阴裂伤和新生儿外伤，需要产科医生和助产士的密切监护。

2.3 产后出血量

胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者称为产后出血，80%发生在产后2 h内[31]。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一[31-32]，在中国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的首要原因[33]。Bomfim-Hyppólito的研究[27]结果表明，坐位分娩时产后出血量轻微增加。也有研究指出,坐位分娩产后失血量的增加可能与直立位增加会阴水肿的发生有关[34]。对1 646例低危产妇的研究[34]显示，坐位、半坐位与平卧位(仰卧或侧卧)相比，只有在发生会阴损伤的前提下，坐位和半坐位发生产后出血的风险才会显著升高。Gupta等[35]认为，直立位分娩所导致的产后出血增多并不是由于子宫收缩乏力等原因所致，而是由于直立体位使得积存于子宫内的血液全部排出所致，事实上，直立位分娩的产后出血量与仰卧位并无显著性差异。金蕾等[36]对应用于第二产程的7种体位进行了网状Meta分析，其结果表明，第二产程直立位分娩产后2 h出血量与仰卧位无差异。因此，有理由认为坐位分娩不会增加产后出血。

2.4 会阴裂伤

会阴裂伤是指分娩过程中的会阴撕裂，或由于实行会阴切开术后的损伤，通常分为4度。Ⅰ度和Ⅱ度裂伤未累及肛门括约肌，损伤较轻，是分娩过程中常见的裂伤，而Ⅲ度和Ⅳ度裂伤均累计肛门括约肌，统称为产科肛门括约肌损伤(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)[37]。相关研究表明，仰卧位会增加阴道助产率并与会阴裂伤有关[1]。Bomfim-Hyppólito排除实行过会阴切开术的干扰，对248名志愿者进行RCT试验[27]，结果显示，在实行过会阴切开术的产妇中会阴撕裂率仰卧位组明显高于坐位组(P<0.05)。由此推断，采用坐位分娩的产妇大腿的开放有助于会阴的放松，降低了会阴裂伤发生的可能性。Elvander等[38]对13 000例经阴道自然分娩的产妇进行队列研究，结果显示，在经产妇中，蹲位相比于坐位OASIS发生风险高(蹲位2.1%，坐位1.2%，校正RR=2.16，95%CI=1.15～4.07)，而这项研究以及另外两项研究[39-40]均表明，分娩凳的使用会增加OASIS的发生率。Elvander 等[38]还认为，坐位和蹲位会导致产程过快，会阴无法充分扩张，不利于助产士对会阴的保护，因此增加了OASIS的发生率，而侧卧位为OASIS的保护因素。坐位分娩如何更好地保护会阴，降低OASIS的发生，以及分娩球的使用能否对会阴起保护作用还有待国内学者的临床研究和探索，同时也期待有新型的分娩工具来协助分娩，减少会阴裂伤。

2.5 疼痛程度

分娩是一个生理过程，分娩痛又可以具体到腹部疼痛和腰背部疼痛[41-43]，对分娩痛的考虑是孕产妇保健的主要组成部分，而某些分娩体位的应用在一定程度上可以减轻分娩疼痛。多项研究指出，坐位可降低疼痛程度[25-26]，且前倾坐位优于坐位[23-24]。Adachi等[43]研究显示，腰背部疼痛仰卧位时加重而坐位时得到缓解，可能与相关(髂骶关节及其邻近区域)的神经纤维有关，此结论也得到了诸多学者的认同[41-42]。胡晓娜等[41]对前倾坐位进行了探究，结果显示，该体位减少了妊娠子宫对腰部的压迫，减轻了腰背部疼痛。有学者指出，前倾位时产妇拥有更多的控制感和自主权，此时焦虑评分降低，疼痛感降低[23]。但Ragnar等[44]的研究结果却显示，与跪位分娩相比，坐位的分娩疼痛程度更高、第二产程持续时间更长、分娩舒适度更低以及脆弱感和暴露感增加(P<0.05)。坐位与产后会阴疼痛程度较高相关(P<0.001)，可能与采用跪位的产妇能够适度活动而坐位相对固定有关[44]，而分娩球的应用能够增加分娩自由度，扩大分娩空间，可能比使用多功能产床和分娩椅的坐位更能降低疼痛感。分娩痛持续时间较长，且疼痛强度较大，若坐位与水中分娩结合，或许也可以更大程度上地减少分娩痛，提高舒适度。

3 展望

综上所述，坐位分娩克服了传统体位产程时间长的弊端，促进了自然分娩，可在一定程度上减轻分娩痛，提高产妇的分娩体验和舒适度。临床上可通过加强助产士的培训与管理，在产检时对产妇进行模拟坐位分娩的训练，并讲解具体方法和注意事项，来增加坐位分娩的普及率和接受度。然而，这种直立位却会增加阴道水肿和OASIS的发生，且不利于助产士的操作。产程缩短，宫缩增强，胎儿较小时也会增加急产和其他并发症的发生，需要助产士严密观察产程进展和胎先露下降情况，给予产妇更多分娩体位的选择，根据产妇和胎儿具体情况综合考量是否采用坐位分娩，鼓励产妇参与到自己的分娩计划之中，提高助产服务质量。同时，如何更好地发挥坐位分娩的优势，最大限度优化分娩球的应用效果，降低会阴损伤风险与减少助产操作的不便，尚待进一步研究。