刘亚娴教授谈经方运用之“尊经”与“离经”

刘欢颜，李建波

(1.河北中医学院研究生学院,河北 石家庄 050000；2.河北医科大学第四医院，河北 石家庄 050000)

刘亚娴(1944—)，男，河北医科大学第四医院、河北省肿瘤医院教授(二级)、主任医师，博士生导师。为河北省有突出贡献中青年专家，省管优秀专家，为河北省十二大名中医，享受国务院政府津贴专家，首届全国名中医，首届燕赵十大国医名师，全国师带徒中医药专家，并获首届中医药传承特别贡献奖。“刘亚娴名医工作室”获“全国先进名医工作室”称号,并获河北省卫生系统先进工作者称号。

当归芍药散出自《金匮要略》，具有养血调肝、健脾利湿之功，主治妇人妊娠或经期肝脾两虚、腹中拘急、绵绵作痛等症，而刘亚娴教授在临床中将之用于治疗卵巢囊肿、盆腔炎，收效颇佳。芍药甘草汤源于《伤寒论》，主治阴虚血少之筋脉失濡，腿脚挛急，刘亚娴教授把它用在治疗肿瘤患者肢体拘急疼痛上，疗效喜人。葶苈大枣泻肺汤始见于《金匮要略》，本用治肺痈，刘老师在用其治疗胸腔积液上亦获奇效。本文就以经方当归芍药散、芍药甘草汤及葶苈大枣泻肺汤为例谈刘老师临证中的“尊经”与“离经”。[1]

1 当归芍药散

1.1 《金匮要略》原文

当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤(一作三两)。六味杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。[2]78

1.2 尊经(遵经)

该方妊娠可用，杂病可用(“诸疾”虽不能视为“一切”疾，但毕竟乃“很多疾”)，产后亦可用，《类聚方广义》曰：“当归芍药散治妊娠产后下利腹痛，小便不利，腰脚麻痹而无力者，或眼目赤痛”。

其治针对“肝”(汪近垣曰：“妇人之病，由肝郁者居多，郁则气凝血滞，或痛或胀……当归芍药散舒郁利湿，和血平肝”)、“脾”(徐忠可曰：“痛者……脾郁不伸，郁而求伸，土气不调，则痛绵绵矣。”)，落在“痛”(刘亚娴教授考证痛，绵绵而痛或绞痛、急痛均可)上。

1.3 离经(脱框)

受《青州医谈》所云“当归芍药最深之症，面色痿黄，腹中如有物而非块，又如包物之状，若是者，用之奇效；要是因血滞而水亦滞者也”启发，刘亚娴教授对不孕症、卵巢囊肿及一些盆腔炎、附件炎患者，或B超检查盆腔有少量积液者，用当归芍药散化裁治之，其中当归芍药散治疗不孕症其效甚佳。[3]79

1.4 医案举例

1.4.1 不孕症例1

王XX，女，37岁，石家庄市某个体经营者

初诊：2017年12月13日。

主诉：结婚后曾因宫外孕手术并切除一侧输卵管，其后1.5年夫妻正常生活而未孕。

证候：适值经期(12月10日月经来潮，经色深有块，稍有腹痛)腰酸为甚，脉弦舌红苔薄白。

辨证论治：经期以“调”为先，经后再议“调”而“通”之。

处方：“香草汤”。当归，川芎，益母草，香附，泽兰，鸡血藤，柏子仁各10克，水煎服，服药6剂。香草汤为近代名医陈筱宝先生治疗经闭经验方，刘亚娴教授将其活用治痛经及月经不调等。[4]

服上方6剂后服当归芍药散,处方：当归10克,川芎10克,茯苓30克,泽泻10克,白术10克,水煎服，每日一剂，分两次服，每周服6剂。

用当归芍药散者，一为“调”，即调肝、脾，王肯堂云“妇人童幼天癸未行之前，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴；天癸既绝，乃属太阴经也。治胎产之病从厥阴者，是祖气生化之原也。”二为“通”，患者曾因宫外孕行手术治疗并切除一侧输卵管，自有血滞不通，依《青州医谈》所云之意用之。

2018年1月15日复诊：依上方服之近4周，已妊娠，诊脉滑舌红苔白。

更方为自拟固胎饮：菟丝子30克，桑寄生30克，川断10克，水煎服，每日一剂，分两次服，每周服6剂，服3～4周如无不适可停药。

遵上法治疗后足月产一男婴，母子均健，随访至2020年1月初，母子健康，皆大欢喜矣。

1.4.2 不孕症例2

黎XX,女，26岁，河北省石家庄市某单位职工

初诊：2016年7月4日。

主诉：月经不正常，结婚2年多未怀孕。

证候：月经愆期(常需注射黄体酮始来潮，用黄体酮后末次月经6月14-21日)，经色深有块，经前稍有乳痛，带下色黄，脉滑，偶见结脉，舌红苔白。

6月13日B型超声检查：双卵巢多囊性改变。

辨证论治：当归芍药散“调”(调肝、脾)兼“通”(通血滞)加柴胡以疏达肝气，鸡血藤养血行血。嘱以后勿用黄体酮。

处方：当归 10克，川芎10克，赤芍10克，茯苓30克，泽泻10克，白术10克，柴胡10克，鸡血藤10克。按上方服药，月经基本正常。

复诊：2016年9月14日。

7月26日—8月2日，8月20日—27日两次月经(未用黄体酮)，无明显腹痛，带下不多，现腰痛，便溏，小腹痛，脉滑，偶有结脉，舌红苔白。

辨证论治：治以益气血，调肝脾，兼以益肾强腰膝。

处方：当归10克,川芎10克,白芍10克,熟地15克,茯苓30克,薏仁30克,党参10克,白术10克,柴胡10克,炙甘草10克,柏子仁10克,桑寄生12克。水煎服，日1剂。嘱服药3剂。

2016年11月25日再诊，按复诊法服药未几已妊娠矣，未再服药。现妊娠已10周，无何不适，诊脉滑数察舌红苔白。

随访：足月顺产一女婴，母子康健。

2 芍药甘草汤

2.1 《伤寒论》原文

“伤寒，脉浮，自出汗，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师言：夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱。更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

2.2 尊经(遵经)

依《伤寒论》之言用芍药甘草汤所治即脚挛急、不得伸。历代注家论病机大多言稍异而意雷同，即阴虚血少，且多从条文误用桂枝攻表之结果上做文章。刘亚娴教授以为从《伤寒论》条文中阐释是通常做法，但不可拘泥于条文，应从条文内去“解”，从条文外去“用”。

2.3 离经(脱框)

经过分析、概括医案，刘亚娴教授以为芍药甘草汤的作用，有如下几点：

(1)养：滋养、补养。《朱氏集验方》：去杖汤治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之有验(本方)。《魏氏家藏方》：六半汤治热湿脚气，不能行步，即芍药甘草汤入无灰酒少许，再煎服。

(2)缓：缓痛。《医学心悟》：芍药甘草汤止腹痛如神，脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。《玉机微义》：芍药甘草汤治小肠腑发欬而矢气，气与欬俱失。

(3)柔：柔肝息风。《伤寒解惑论》治验：孙某某，女，中年，两臂乱动，昼夜不止，却自己不住地说：“累死我了！累死我了！”由其家人强按其手臂，才能诊脉。现已记不住脉象，也记不起处方是什么，只记得当时是以养血息风为治，服药后无效。后一老药工李树亭予一方：芍药30克，甘草30克，服后竟获痊愈。

(4)通：此点更应重视。《传信适用方》：中岳汤治湿气腿脚赤肿疼痛及胸膈痞满气不升降，偏身疼痛，并治脚气。赤芍药六两、甘草半两炙。右咀，每服半两，水二大盏煎八分一盏，去滓服。《事林广记》：治脚气肿痛，白芍药六两，甘草一两，为末，白汤煎服。《怪疾奇方》：治大腿肿痛，坚硬如石，足系梁上差可，否则其疼如砍，肿渐连臂，不容着席。用生甘草一两，白芍三两，水煎服，即效。《圣济总录》：治木舌肿满，塞口杀人，红芍药、甘草煎水热漱。《经方实验录》医案：四嫂，十一月十三日，足遇多行走时则肿痛，而色紫，始则右足，继乃痛及左足，天寒不可向火，见火则痛剧，故虽甚恶寒，必得耐冷。然天气过冷，则又痛。眠睡至浃晨，而肿痛止，至夜则痛如故。按历节病足亦肿，但肿常不退，今有时退者，非历节也。惟痛甚时筋挛，先用芍药甘草汤以舒筋。赤芍、白芍各一两，生甘草八钱，一剂愈。(足肿痛色紫，显然有“不通”)[3]124

2.4 医案举例

王XX，男，82岁，河北省石家庄市某单位退休职工。

2020年6月9日以右肺上叶附壁型肿瘤伴浸润倾向，肺活检组织涂片找到癌细胞而就诊。

身痒剧，频频搔抓伴大量脱屑，皮肤深红，口干，低热，排尿不爽，脉滑，舌红，苔白。

经治疗，发热、身痒大减，已无脱屑，皮肤已无发红，原耳流脓好转。

2020年8月18日复诊

身体时有抽动，手指频频抽搐，身痒减而未愈，脉滑，舌红，苔白。

辨证论治：仍治以凉血疏风止痒，加芍药甘草汤。

处方：荆芥10克，防风10克，蝉衣10克，苦参10克，白鲜皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克。

2020年8月25日复诊

手指抽搐未作，身痒以背部为著，但睡眠后下肢拘急抽搐，脉滑，舌红，舌中部苔薄白。

辨证论治：手指抽搐好转，又现下肢拘紧抽搐，仍以原法，上方白芍改20克治之。

2020年9月16日复诊

下肢拘急抽搐几愈，仍有身体腰痛，脉滑，舌红，苔白。

处方：荆芥10克，防风10克，蝉衣10克，苦参10克，白鲜皮10克，生地20克，赤芍10克，白芍15克，生甘草10克，浙贝母10克，丹皮6克，怀牛膝10克。

继以上法治之，以观脉证辨证施治。

该例为恶性肿瘤尚未达CR标准，其中病程中之肢体拘急抽搐，治疗中辅以芍药甘草汤获效明显。

3 葶苈大枣泻肺汤

3.1 《金匮要略》原文

“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”

“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”[2]27

3.2 尊经(遵经)

思葶苈大枣泻肺汤之功用，落在一个“泻”字上，“泻”什么？①泻“气闭”。“泻肺中壅胀”。尤在泾释该方云：“葶苈苦寒，入肺泄气闭”。张路玉云：“肺痈已成……浊垢壅遏清气之道”。曹颖甫医案云：“肺痈，喘不眠即胀也”。《千金》重申其义曰：“故知葶苈非泻肺也，泻肺中壅胀”。②泻“血结”。赵以德注曰：“此治肺痈吃紧之方也……惟血结而脓未成，当急以泻肺之方夺之”。《本草纲目》云：葶苈子通月经，亦可为此证。③行水饮。赵以德云：“支饮留结，气塞胸中，故不得息，葶苈能破结利饮……盖支饮与气未尝相离，支饮以津液所聚，气行则液行，气停则液聚而气亦结”。

3.3 离经(脱框)

3.3.1 《金匮要略》言

“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。”[2]43

“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”[2]44

3.3.2 思之

从证候表现看，“支饮”当重于“悬饮”，支饮之证候已病涉心主，《巢氏病源·流饮候》云：“支饮为饮水过多，停积于胸膈之间，支乘于心”。

从方剂作用看，十枣汤应峻于葶苈大枣泻肺汤，尤在泾曰“十枣汤蠲饮破癖，其力颇猛”，深师朱雀汤(即本方化裁)疗“久病癖饮，停痰不消”；《圣济总录》三至散(即本方)治“久病饮癖停痰及胸胁支饮”，足见十枣汤攻逐之力。

而葶苈大枣泻肺汤其作用并不十分峻猛，刘亚娴教授在肺部恶性肿瘤伴胸腔积液的治疗中，多次据证使用葶苈子(有时也不辅以大枣)，未见其峻猛，故《本草正义》所云葶苈子“不过开泄二字，且体质本轻，故能上行入肺而味又甚淡，何至猛烈乃尔”，其言可信。

由上所述：《金匮要略》所言，支饮用葶苈大枣泻肺汤，悬饮用十枣汤则不必拘泥。

3.3.3 悬饮例

任XX，女，49岁，河北医科大学某医院职工。

病情摘介：2018年1月初，因发热微恶寒，微咳脉数舌红苔白就诊，予辛凉解表法(银翘散化裁)治之3日后烧退。其后未及一周又发热，不恶寒脉数舌红苔薄黄，再按前法治之而烧退。不久未及旬日又发热，微恶寒且伴剧烈右胁下疼，胸痛，咳则痛甚(影像学检查未见明显异常)。脉弦数舌红苔薄黄而再诊，热型类少阳，证候类悬饮，而予小柴胡汤加葶苈大枣泻肺汤施治(葶苈子用30克)，药后烧退，胁痛减轻，而超声检查右胁下有积液，已属悬饮。

辨证分析：患者发热反复，其热型非太阳，非阳明，且症涉胁下，当从少阳论治(小柴胡汤证，胸胁苦满，此患者胸痛引胁下，病机类似)；患者胸痛且以右胁下痛，咳则痛甚则类于悬饮之咳唾引痛。

处方：小柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，水煎服，每日一剂，分两次服。

服药1周发热好转，胁痛减轻而未止，食可便调，但B型超声检查示右胁下积液，诊脉弦，舌红苔薄黄。

辨证分析：前诊无胁下积液，而痛减后仍有咳唾引痛且现胁下积液，病机同前，治法同前。仍按原法治之，服药两周诸证好转，积液消失(2018年3月4日检查)。至2019年10月追访上证未再发。

以上四例病例运用经方治疗均获佳效，思其根源，乃刘亚娴教授于临证过程中常强调之“尊经”“离经”是也。“尊经”是既要尊重经典理论，又要遵循经典用药遣方；“离经”即是在“尊(遵)”的基础上开拓思路，活用其法，以达最佳疗效。