我国近10年客观结构化临床考试研究的可视化分析

敖 博

（云南大学旅游文化学院，云南 丽江 674199）

目前医患关系日趋紧张，患者及其家属对临床护理人员及护理服务质量的要求不断提高，医学教育与教育资源之间的矛盾日益凸显［1-2］，导致患者及家属轻易不允许医学生对患者进行详细地问诊和体格检查。更为严重的是，部分患者及家属因对医疗机构及医务人员信任感缺失而产生逆反心理，甚至拒绝配合，致使部分医学生失去动手机会。为解决该矛盾，我国医学教育工作者积极探索并参照美国的医学教育模式，启用标准化病人并投入到临床教学工作中。客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）是客观评价医学生专业综合能力的一项考核模式［3］，主要借助标准化病例（nursing standardized cases，NSC）和标准化病人（standard patient，SP）进行多站点考核。OSCE的使用为现代临床医学教学和考核评价开辟了一条新路径。然而，OSCE引入我国的时间较短，在应用深度和广度上均存在较多不足。本研究采用文献计量内容分析方法，利用CiteSpace文献分析工具［4］，对涉及OSCE的研究机构、研究前沿、研究热点等方面进行梳理，以期为我国客观结构化临床考试今后研究提供方向。

1 资料与方法

1.1 文献检索选择护理期刊收录较全面的中国知网数据库（以下简称CNKI）作为检索平台，检索条件设置篇名为“客观结构化临床考试”或“OSCE”，发表时间为2008年1月1日—2018年10月09日。经检索，得到796条记录。文献剔除标准：不涉及中国OSCE的英文文献、会议摘要文献、内容与文献重复的硕博士论文。最终得到有效文献476篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.2 研究工具使用CiteSpace 5.3［5］进行可视化分析。分析对象在CiteSpace的知识图谱中以节点来表示，引用频次越高，节点越大。节点是由代表时间片层的年轮环构成，年轮环颜色与时间片层颜色一一对应，被引用次数越多，年轮环就越宽。共被引关系用节点之间的连线表示，两者首次共被引的时间则是连线的颜色表示，连结的强度用连线的长短和粗细表示。若节点外围有紫色圆环，则说明该节点是与其他领域连接的桥梁［6-7］。

2 结果与分析

2.1 刊文期刊分布情况对476篇文献所载期刊进行统计，列出收录OSCE主题文献量在前十的期刊。其中，51篇OSCE相关的文献发表于护理类杂志。详见表1。

2.2 作者共现知识图谱分析运行CiteSpace，设置时间跨度（Time Slicing）为 2008—2018年，时间片层（Years Per Slice）选择为 1。节点类型（Node Types）中选择作者（Author），阈值选择标准（Selection Criteria）选择Top l00，其他设置为默认。生成图谱中有130个节点，91条线，选取频次≥2的作者拖动到一起，共有19位作者。其中，潘慧、王斌全发文量最高(8篇)，王斌全的研究内容多为标准化病例、OSCE在护理本科生教育与考核中的效果评价。潘慧不仅关注OSCE在临床医学生入学考试和结业考试的应用，还将其延伸到临床住院医师规范化培训的考核与评价中。贾晓彤、任秋爱、赵峻、周芸、王玮、杨茜各发表4篇论文，其余作者各发表2篇。从图谱上来看，作者之间的连线较多，说明该领域学者之间合作较多。（扫描文末二维码可了解作者共现知识图谱的更多信息）

2.3 研究机构共现知识图谱分析运行CiteSpace，节点类型（Node Types）选择机构（Institution），其余设置与作者共现知识图谱的操作相同。生成的图谱有27个节点，1条连线。选取频次≥4的研究机构拖动到一起，共有6个机构，并通过数据调节显示文字（扫描文末二维码可了解研究机构共现知识图谱的更多信息）。其中，山西医科大学第一医院发文量最多（9篇），山西医科大学护理学院发表5篇，分别位列第一、第二。哈尔滨医科大学护理学院、济源职业技术学院护理系、中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院教育处和渭南职业技术学院各发文4篇。图谱显示，对OSCE研究较多的为专业学院，各机构之间的研究合作比较少，但山西医科大学第一医院和山西医科大学护理学院合作较为密切。

2.4 关键词共现知识图谱分析

2.4.1 OSCE研究热点分析运行CiteSpace，聚类词类型（Term Type）选择名词短语（Noun Phrases），节点类型（Node Types）选择关键词（Keyword），阈值选择标准（Selection Criteria）选择 Top 50，修正算法（Pruning）选择最小生成树法（Minimum Spanning Tree），其他设置默认，生成图谱有566个节点，852条连线，选取频次≥16的研究机构拖动到一起，共有29个关键词。把这29个关键词依据频次、初次出现年份整理并依据频次排名，见表2。从中归纳近十年来OSCE的研究热点主要有四类：临床教学、技能考核、医护临床能力和标准化病人的培养与应用。教学与技能考核主要研究范围包括入学考试、学科考核、出科考核、毕业考核以及各专业课教学五个方面；研究对象包括护生、医学生、实习生、新入职护士和住院医师，学历从大专到研究生均有涉及，主要集中在本科生；研究内容有评价体系构建、应用效果研究、改革与探索、影响因素及处理对策。各关键词的中心性数值均低于0.1，说明我国OSCE的研究深度还需进一步挖掘。

2.4.2 OSCE研究基金分析对476篇文献进行基金统计分析可见，获得基金支持的文献共有22篇。其中，支持最多的基金是国家自然科学基金（6篇）。频次不少于2项的基金情况还包括：美国中华医学基金（3篇），江苏省教育厅人文社会科学研究基金（2篇），山东省中医药管理局基金（2篇）。

表1 OSCE主题刊文量排名前十的期刊情况

3 讨论

3.1 OSCE在我国护理教育领域盛行的必然性从基金分析可知，OSCE主题的研究在十年内共发表基金论文22篇。从期刊分析可见，OSCE的研究发表主要集中在教育领域（如中国高等医学教育、卫生职业教育、中华护理教育、西北医学教育、中国中医药现代远程教育）。分析原因：一方面，医学模式的转变促进了医疗水平的整体发展，医学生对患者进行系统全面的评估、及时安全的处置以及身心兼治的护理在当今 “人本位”的医疗护理环境中十分重要。这成为OSCE在我国教育盛行的原因之一。另一方面，OSCE极大地提高了本科医学生的临床综合能力［8-9］，尤其是沟通共情能力［10］、临床处置能力［11］、评判性思维［12］、整体护理能力［13］、职业精神［14］五个方面，从而可提高护理本科生的学习兴趣和判断决策力。因此，OSCE对提升护生临床综合能力方面具有重要意义，已成为许多医学院校临床见习的后备力量。

表2 OSCE领域关键词频次排名

3.2 OSCE对护理课程教学改革的作用从研究机构、研究作者和关键词分析可见，OSCE往往存在于高校联合教学医院这一环境下。课堂教学与临床环境的双重效果对护理教育发展起到积极的促进作用，主要体现在以下方面：①OSCE将传统课堂式的、单向的讲授和教师评分模式转变为新型的、互动的、反馈的教学模式。②考核过程中可明显检测出护生收集病史资料的能力、书写护理文件的能力、解决患者心理问题的能力等，这是以往笔试考核无法企及的。庞淼等［15］将OSCE应用于实习初期的护理本科学生出科考核中，结果发现查体和护理计划两个考站的成绩相对较低，说明OSCE能现场快速考查出考生的薄弱环节。徐志平等［16］研究发现，OSCE模式多站式护理综合实训项目课程可显著提高高职护生的护患沟通、护理操作及健康宣教能力。③有利于培养护生医德医风和人文素质，提升其人文关怀能力［17］，符合“人本位”的医疗护理观念，继而实现医学教育的情感目标。

3.3 OSCE的研究热点和发展趋势由Citespace分析可知，OSCE近十年的研究热点有以下几个方面：①临床教学。以护生为授课对象的课堂教学过程中，若仍单单凭借传统讲授法来实现三维教学目标难免会不尽如人意。从文献分析中可以发现，OSCE中的SP教学法具备包容性强和可操作性好的优点，可与PBL教学法、SBME教学法和CBL教学法等不同形式的教学方法相融合，继而充分发挥以护生为中心的教学优势［18-19］。护生从模拟案例入手，以主人公身份被带入模拟医疗情景，对SP进行寻因问果，从而实现自主学习的目的。然而，如何最大程度地调动护生的主观能动性，如何融入以患者为中心的护理价值理念，仍是护理专业授课教师需要努力研究和实践的方向。②技能考核。OSCE是检验考生综合能力的体现，但其复杂的组织流程、繁琐的前期准备给考务工作和组织者带来一定的难度。此外，因其多站点式的考核特征而造成的时间、人力、物力等资源的消耗，也是较为棘手的问题。无纸化OSCE程序的开发和应用、各系统和管理部门的协调运作等有利于减轻考务工作的劳动强度，值得进一步研究。③医护临床能力。尽管绝大多数研究显示［8-14,20］，OSCE可在短期内快速提升医护的临床综合能力，但在促使能力持久化、提高护患会谈技巧、增加患者的依从性和护生自我反思等方面的质性研究略显薄弱。④标准化病人的培养与应用。标准化病人的表演不应该一成不变、止步不前，而应该在不断地表演中提升自我、挖掘精髓［21-22］，深切体会症状与体征的关系。今后，可根据SP的成熟度和考生在考核中表现出的能力高低，用某一疾病的症状群来代替书本中典型症状，适当增加考核灵活度，而不仅仅局限于某一课程或科目。因此，培养高质量的标准化病人也是亟须解决的问题。

4 小结

OSCE在国外的发展已近成熟，应用人群较为广泛，形式多样。而在国内的应用群体主要是临床医学生和护理专业学生，且主要以教学和考核为主，缺乏一定的扩展性。此外，对于参加OSCE的标准化病人、考生、学生、医护人员仅仅用量性研究的方式进行评价［17,23］，缺乏深度，建议在以后的量性研究中可适当加入访谈法、扎根理论等可行性强、真实度高的质性研究方式进行深度研究。此外，通过对OSCE研究者和研究机构的分析可以看出，国内的研究者及研究机构之间的合作并不多，多集中于各地区的医学院校和附属医院，缺乏跨地域合作。希望今后的研究者之间能够多加强合作与交流，分享最新的研究进展和优秀经验，积极解决OSCE带来的主要问题和难以克服的障碍，共同促进OSCE的发展。