头低足高俯卧位降低儿科ICU呼吸机相关性肺炎的效果

陈锦秀，朱慧云，王 珊，李 艳，段沈丽，陈稳华，刘铜林

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030）

呼吸机相关性肺炎 （ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气的常见并发症，是患者机械通气治疗48 h后或停止机械通气后48 h内发生的肺炎［1］。国外流行病学显示，VAP发生率高达 15%～20%［2］。 我国VAP发生率为 4.7%～55.8%［3］。 权威数据显示，VAP的直接病死率高达13%［4］。儿童由于呼吸系统及免疫系统发育不完全、纤毛运动差、血管丰富、肺泡数量少等，呼吸道易被分泌物堵塞，更易发生VAP。VAP已经成为儿科重症监护病房 （pediatric intensive care unit,PICU）第二位的医院获得性感染［5］。一旦发生VAP，患儿将出现发热、白细胞增高、分泌物增多、胸片改变等，导致患儿机械通气时间和住院时间延长，家庭经济负担加重，医患矛盾风险增高［6］。在机械通气患者的VAP预防中，体位管理发挥着重要作用。多项研究表明，抬高床尾的半卧位可有效降低VAP的发生率［7-8］。然而，也有研究表明，当患者长时间处于半卧位时，气道中的分泌物，尤其是下呼吸道的分泌物由于重力作用无法有效清除，可导致肺中、下叶易被分泌物堵塞而发生肺不张及VAP［9］。目前，已有不少关于机械通气患者体位的研究，包括侧卧位［10］、横向水平卧位［11］及俯卧位［12］等，对于减少VAP的发生均取得了较好效果。体位引流作为常用的胸部物理治疗方法，具有无创、操作简单、排痰效果好等优点，在临床应用广泛［1 3］。但是，目前鲜见采用头低足高体位引流法和俯卧位相结合预防机械通气患儿VAP的报道。本研究采用对照干预研究，探讨头低足高倾斜俯卧位对降低PICU呼吸机相关性肺炎的效果，并由医院感染管理科专职人员对VAP发生率进行目标性监测，现报道如下。

表1 两组患儿性别、年龄与机械通气前血气指标与呼吸动力学参数比较 （±s）

表1 两组患儿性别、年龄与机械通气前血气指标与呼吸动力学参数比较 （±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa,1 cmH2O=0.098 kPa

血气指标 呼吸动力学参数PaO2(mmHg) RR（次/min） PEEP(cmH2O) PIP(cmH2O) SpO2(%)观察组 230 120/110 8.39±3.92 36.14±8.61 40.14±7.61 30.12±5.44 7.21±2.87 18.65±6.25 95～100对照组 230 114/116 7.94±4.61 37.28±6.94 39.88±7.94 29.65±6.59 7.15±3.33 19.03±4.91 96～100 χ2/t值 0.313 1.128 -1.563 0.359 0.834 0.207 -0.725 -P值 0.576 0.260 0.119 0.720 0.405 0.836 0.469 -组别 n 性别（男/女）年龄（岁）PaCO2(mmHg)

1 对象与方法

1.1 对象选取2013年6月—2017年6月于华中科技大学同济医学院附属同济医院PICU行机械通气的460例患儿为研究对象。纳入标准：①患儿符合重症肺炎、呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征的诊断标准且告病危；②在PICU接受经口气管插管行保护性通气模式 （小潮气量+呼气末正压通气）辅助通气治疗72 h以上且2周以内；③家属知情同意，愿意参加本项研究。排除标准：合并有心律失常、脑水肿、颅内高压、急性出血、脊柱损伤、多发创伤、锁骨骨折、面部骨折的患儿，以及近期拟行腹部手术和严重血流动力学不稳定的患儿。研究通过医院伦理委员会批准同意。将符合纳入标准的460例患儿按入住PICU后使用机械通气的时间前后顺序交替分为观察组（n=230）和对照组（n=230）。两组患儿在性别、年龄、机械通气前血气指标[包括动脉血氧分压（PaO2）及动脉血二氧化碳分压（PaCO2）]、呼吸动力学参数[包括呼吸频率（RR）、呼气末正压通气(PEEP)、呼气峰值（PIP）及血氧饱和度（SpO2）]等方面比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。两组患儿的责任护士与管床医师在性别、年龄、职称及PICU工作时间等方面比较，差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法两组患儿均根据病情给予对症支持治疗和机械通气常规护理，且每2～3小时改变体位1次。观察组体位方案：头低足高倾斜俯卧位与其他体位交替进行，即俯卧位—仰卧位—俯卧位—左/右侧卧位—俯卧位—右/左侧卧位，尽可能延长头低足高倾斜俯卧位总的通气时间。对照组体位方案：常规仰卧位与侧卧位交替进行，不给予俯卧位通气。两组患儿的体位管理方案均从机械通气开始，持续到机械通气停止。机械通气期间，注意监测患儿生命体征，评估患儿心率、呼吸是否平稳，观察患儿皮肤状况及有无压力性损伤，评估患儿疼痛情况。若无异常，严格遵循每2～3小时更换体位1次；若患儿出现病情变化，将体位更换为仰卧位进行治疗，待病情趋于平稳，经医师评估后再次实施体位交替方案。

1.2.2 观察指标及评价方法（1）生命体征及肺部变化。护士每小时记录患儿生命体征，每日监测血常规并准确记录，定期复查血气分析，机械通气持续3 d及1周后复查胸片，观察肺部炎症变化情况。（2）痰液引流量。少量：24 h引流量＜5 mL；中量：24 h引流量5～10 mL；大量：24 h引流量＞10 mL。痰液收集操作由PICU专科护士经统一培训后实施。护士分别采用统一固定的痰液收集容器对两组患儿口鼻腔和气管导管内的引流痰液进行收集，收集完毕后放置于患儿床尾专门的痰液盒中，每24小时由夜班护士统计一次总痰液引流量，统计时排除24 h内用于痰液冲洗的生理盐水量。（3）机械通气持续时间。观察并记录患者呼吸机辅助机械通气的持续时间。（4）VAP发生率。有创机械通气48 h以上，撤机拔管后48 h以内的患儿具备以下2项或2项以上表现应考虑VAP，且需由PICU临床医师诊断并上报，由医院感染科专职人员进行审核和确诊。①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②外周血中白细胞＞10×109/L或＜4×109/L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25/LP，鳞状上皮＜10/LP，培养出潜在的呼吸道病原菌；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。（5）相关并发症发生情况。统计两组患儿呼吸机管路非计划性拔管发生率、深静脉堵管以及医源性皮肤损伤的发生率。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计量资料经正态性检验呈正态分布，故以均数 ±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney检验；以P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿机械通气前5天内痰液引流量比较见表2。

2.2 两组患儿胸片改善时间、机械通气时间及VAP发生率比较见表3。

2.3 两组患儿相关并发症发生率比较见表4。

表2 两组患儿机械通气前5天内痰液引流量比较 （例）

表3 两组患儿胸片改善时间、机械通气时间及VAP发生率比较

表4 两组患儿相关并发症发生率比较 [n（%）]

3 讨论

3.1 头低足高俯卧位通气效果分析

3.1.1 有助于患儿呼吸道分泌物的引流和排出，减少口咽部定植菌的误吸机械通气的患儿如仰卧位持续时间较长时，气管内插管可压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降，加重胃食管反流［5］。而口咽部定植菌的误吸是机械通气并发肺部感染的重要来源或途径［14］。本研究中观察组患儿实施俯卧位通气，利用体位引流的原理促进呼吸道分泌物排出，不仅减少了分泌物的聚集，也大大减少了口咽部定植菌被误吸的机会。从表2可以看出，观察组口鼻腔分泌物引流量明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明俯卧位与其他体位交替进行的体位管理方案较仰卧位与侧卧位交替进行的体位管理方案更有利于口咽部分泌物的充分引流排出。这也与其他研究结果一致［15］。其可能的原因为，俯卧位提高了胸壁的弹性，可促进肺后部肺泡的再扩张，增加了呼气末肺的容量，降低了胸腔积液、心脏和腹部对肺组织的压力，有利于分泌物的引流。值得注意的是，头低足高俯卧位通气期间，需密切观察并确保患儿的口鼻处于体位最低处，以便于分泌物的引流和排出，同时还需及时清理呼吸道，防止痰液堵塞。

3.1.2 可显著降低VAP的发生率有研究证明，加强呼吸道护理、保持呼吸道通畅是预防VAP的重要措施之一［16］。在头低足高俯卧位通气下，患儿气道内的分泌物得到了充分的引流和及时彻底的清理。分泌物的有效排出，减少了声门下和气管导管内分泌物的积聚，避免了气囊带菌分泌物流入下呼吸道，减少了气管导管内分泌物集聚于下呼吸道或肺中、下叶，降低了肺不张和VAP的发生率。从表3可以看出，观察组患儿的胸部X线改善时间、机械通气时间与对照组相比，时间明显缩短，VAP发生率与对照组相比显著下降，差异有统计学意义（均 P＜0.05）。

3.1.3 可有效改善通气，降低患儿死亡率自1974年以来，严重的低氧血症和急性呼吸衰竭行机械通气的成人患者开始使用俯卧位来提高氧合［17-18］。有研究指出，俯卧位可以降低患者28 d内和90 d内的死亡率，减少机械通气时间和缩短气管插管时间［19］。越来越多的研究证实，及早开始实施俯卧位通气，并确保有效的实施时间，在遵循低潮气量的肺保护性通气策略下，可以提高严重低氧血症机械通气患者的存活率［20］。当患儿处于仰卧位时，会使背侧肺组织血流灌注占优势而无通气，胸前侧肺泡过度通气而血流灌注不足，死腔通气增加，通气/血流比例异常，同时增加细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。

3.2 头低足高俯卧位通气期间并发症发生情况头低足高俯卧位的安全性由于易导致众多并发症而一直受到广泛关注，如容易导致颜面、四肢等下垂部位的水肿，皮肤压力性损伤、视网膜血管和神经压迫，气管导管及其他导管异位、堵塞或折叠，血流动力学不稳定、深静脉血栓、肠内营养不耐受等。但工作人员缺乏俯卧位实施的经验和相关知识的培训也将直接导致俯卧位相关并发症的发生［21］。在本研究中，通过对相关工作人员进行系统的培训、学习和考核，对患儿实施精心的护理和观察，两组患儿的非计划性拔管、深静脉堵管和医源性皮肤损伤发生率并无显著差异。其中，两组患儿的非计划性拔管均与体位转变无关联，与患儿烦躁、人机对抗、误操作有关；深静脉堵管与患儿凝血功能障碍、管道维护不当等有关。医源性皮肤损伤均发生于年龄较小的患儿。这可能与患儿皮肤敏感脆弱、烦躁挣扎、摩擦刺激等有关。结果表明，通过及时、全面的观察和护理，在PICU机械通气患儿中有效实施头低足高俯卧位通气并不会增加相关并发症的发生。这也与其他研究结果［22-23］相符，即由有经验、经过培训的医护人员实施头低足高倾斜俯卧位并提供精心的照顾可以将并发症风险降到最低。

3.3 实施头低足高俯卧位通气时间的探讨关于俯卧位的时间目前还没有统一的意见。但越来越多的研究建议，俯卧位时间越长，通气改善效果越明显［24］。俯卧位持续时间常常取决于患儿对俯卧位通气时的全身反应、氧合改善效果、患儿的舒适配合程度等。有报道指出，俯卧位通气每天持续进行12 h以上能显著降低重度ARDS的病死率，适当延长俯卧位通气时间可以提高患儿的预后［18］。但低龄儿童的骨骼结构主要由软骨组成，关节韧带相对松弛，肌肉较无力，骨骼容易弯曲和变形。因此，交替使用俯卧位对患儿非常有必要，可避免长时间保持一个姿势导致的畸形。有研究指出［25］，在患儿生命体征和循环稳定的状态下，应尽可能使每次俯卧位通气时间持续2 h，以达到开放肺泡的效果。在本研究中，所有患儿均每2～3小时给予更换一次体位。观察组在患儿取头低足高倾斜俯卧位和其他卧位交替期间，应确保头低足高倾斜俯卧位是患儿的主要体位，每个患儿平均每天俯卧位的总时间至少在12 h以上。这样既保证了俯卧位的通气效果，又避免了长时间处于一个体位对患儿造成的伤害和并发症的发生。

3.4 头低足高俯卧位通气的注意事项①确保引流效果。头低足高俯卧位的倾斜角度一般在10～30°之间。角度过小，达不到体位引流的效果；角度过大，则会造成患儿体位难以固定，增加患儿的不舒适感和不配合。②提高患儿舒适度。在实施俯卧位通气期间，使用专用床角度测量尺，床边专人守护，密切监护，在患儿身下不同部位垫软枕确保患儿舒适，软枕需避开患儿胸腹部以免影响呼吸。俯卧位期间，患儿体位会有所改变，需及时调整，保持头偏向一侧，确保气管导管及其他管路通畅，使患儿四肢处于功能位置，做好皮肤黏膜的保护措施，防止受压，遵医嘱给予适度镇静镇痛，确保患儿舒适。

4 小结

头低足高倾斜俯卧位可使患儿的后背未充气的肺内血流重新分布到前面的“婴肺”区域，可有效提高肺内的血流灌注，降低血液分流，提高氧合功能［26］；同时有利于减少肺泡塌陷，改善气体交换［27］，促进气道内分泌物的引流和排出，可缩短患儿机械通气时间，显著降低患儿机械通气合并VAP的发生率。因此，正确合理地实施头低足高倾斜俯卧位护理，可有效改善机械通气患儿的通气功能。