不同麻醉方式联合多模式镇痛对老年腹部手术患者术后镇痛、炎性因子及T淋巴细胞亚群影响

尹 芳，高海艳，崔静静，张 宝，刘俊艳，牛志强，单士强

由于老年患者身体各脏器功能退化和免疫系统功能下降，导致患各种严重疾病的风险随之增加[1-2]。部分外科疾病需要手术治疗，而手术创伤可引起全身应激反应会导致患者免疫功能下降[3-4]。适当的麻醉方式和镇痛能帮助外科手术患者减轻手术带来的应激反应并对机体的免疫状况有所改善[5]。老年患者自身合并多种疾病的情况较为普遍，虽然随着社会的发展、医疗水平的不断提高，医疗技术有所提高，但手术仍是存在一定风险的，尤其老年患者各脏器功能退化、免疫力降低，术后感染和恢复问题不容小觑。有研究表明术后感染与麻醉方式也具有一定关系，采用不同模式的麻醉方式对患者的炎性因子和T淋巴细胞也有着重要影响[6-7]。本研究探讨不同麻醉方式联合多模式镇痛对老年腹部手术患者术后镇痛效果、炎性因子、T淋巴细胞亚群影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月—2018年3月沧州市人民医院收治的符合纳入及排除标准的184例需行腹部手术治疗的老年患者作为研究对象，按照麻醉方式不同将其分为观察组(92例)和对照组(92例)两组。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 采用不同麻醉方式联合多模式镇痛的老年腹部手术两组一般资料比较

注：观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛；ASA为美国麻醉医师协会麻醉分级

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①所有患者均有明确手术治疗指征；②年龄60岁以上；③患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①存在意识和认知功能障碍者；②存在较为严重心力衰竭及肝肾功能障碍等疾病者；③对麻醉药物过敏和过敏体质者；④有腹腔开放性手术史者。

1.3麻醉方法 两组术前均给予0.5 mg阿托品，进入手术室后，建立静脉通道，连接多功能监测仪，监测血氧饱和度、心率、无创动脉血压及心电图等。静脉自控镇痛(PCIA)泵配方：舒芬太尼(生产企业：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172 )0.02 μg/kg·ml加托烷司琼(生产企业：山东益康药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20052675)2 mg/2 ml加0.9%氯化钠注射液100 ml。背景剂量每小时2 ml，自控剂量每次2 ml，锁定时间为15 min。负荷量为静脉推注舒芬太尼0.1 μg/kg加托烷司琼2 mg。多模式镇痛采用PCIA联合术毕切口浸润注射0.5%罗哌卡因(生产企业：广东华润顺峰药业有限公司，批准文号：国药准字H20050325)20 ml。

观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，麻醉诱导前让患者行右侧屈腿卧位，于椎间隙胸8～胸9行硬膜外穿刺置管，给予浓度为2%利多卡因4.5 mg/kg，观察5 min后若无不良反应行麻醉诱导。麻醉诱导使用2.5 μg/kg舒芬太尼、0.05 mg/kg咪达唑仑、0.1 mg/kg维库溴铵、1.5 mg/kg丙泊酚，达标后3 min插入普通气管导管，位置确认后连接麻醉呼吸机行机械通气；麻醉维持：静脉泵注入舒芬太尼每分钟0.05～0.20 μg/kg，丙泊酚每分钟1 μg/kg。对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛，麻醉诱导及维持同观察组。两组手术期间均间断静脉注射芬太尼和维库溴铵维持肌肉松弛；术中根据出血量调整补液速度和补液量。拔管指征：能够睁眼，听从指令，呼吸频率16～25/min，潮气量300 ml以上，脱机后3 min无缺氧表现，血氧饱和度≥0.95，术后连接PCIA泵进行持续性镇痛。

1.4观察指标 ①观察比较两组手术后相关指标情况，包括自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向力恢复时间。②评估比较两组手术前和手术后6、12、24、48 h疼痛程度。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale， VAS)[8]对两组疼痛程度进行评估，疼痛强度由0～10 cm标尺来表示，评分越高疼痛越明显，1～4分疼痛可以忍受为轻度疼痛;4～7分疼痛难以忍受为中度疼痛;7～10分疼痛无法忍受，妨碍正常活动，为重度疼痛。③检测比较两组手术后6、24、72 h血清炎性因子及T淋巴细胞亚群水平。分别于手术后6、24、72 h抽取患者静脉血5 ml，离心后取血清应用酶联免疫吸附试验法检测炎性因子白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素10(IL-10)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)；采用美国Sigma公司提供的单克隆抗体对标志物进行标记，流式细胞仪检测血清T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+。

2 结果

2.1手术后相关指标情况比较 观察组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 采用不同麻醉方式联合多模式镇痛的老年腹部手术两组手术后相关指标情况比较

注：观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛

2.2手术前后VAS评分比较 手术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术后6、12、24和48 h，两组VAS评分均较手术前下降，差异有统计学意义(观察组：t=4.68、P<0.01,t=5.65、P<0.01,t=18.43、P<0.01,t=47.57、P<0.01;对照组：t=2.95、P=0.01,t=3.94、P<0.01,t=9.10、P<0.01,t=32.92、P<0.01)。手术后6、12、24和48 h，随着时间延长，两组VAS评分均呈现逐渐下降趋势；观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P=0.01)。见表3。

表3 采用不同麻醉方式联合多模式镇痛的老年腹部手术患者两组手术前后视觉模拟评分法评分比较分)

注：观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛；与本组手术前比较，bP<0.05

2.3手术后不同时间点血清炎性因子和T淋巴细胞亚群水平比较 手术后6、24和72 h，两组血清IL-10及TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组血清IL-6水平低于对照组，血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表4。

表4 采用不同麻醉方式联合多模式镇痛的老年腹部手术两组手术后不同时间点血清炎性因子和T淋巴细胞亚群水平比较

注：观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛

3 讨论

目前临床认为对于机体功能逐渐减弱的上腹部老年手术患者应优先选择气管内插管全身麻醉，但大量病例研究表明使用此麻醉方式会使老年患者术后肺部感染的概率大幅上升，是使用非气管插管全身麻醉发生感染的3倍[9-11]。因此，在麻醉医师决定麻醉方式时应根据患者身体实际情况并考虑术后感染风险。手术创伤疼痛会引起机体应激反应，抑制机体网状内皮及淋巴系统，使麻醉恢复期机体中性粒细胞趋化作用减弱，抑制单核细胞活性，从而造成术后患者对病原体免疫力减弱，增加患者术后感染及其他并发症发生概率[12-13]。

本研究观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛，对照组采用全身麻醉联合多模式镇痛，结果显示观察组自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及定向恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义。分析原因可能与观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛方案中减少了丙泊酚用量，从而使患者能尽早恢复自主呼吸和拔管，而越快拔管就越能降低肺部感染概率[14-15]。硬膜外麻醉能降低膈、肋间肌肉麻痹现象，可阻断因术中切口等造成的损害传导到中枢神经，减轻拔管对机体造成的刺激和疼痛，利于患者术后恢复[16-20]。疼痛的诱发因素较多，单一药物并不能有效控制术后疼痛，术后疼痛主要为炎性疼痛、脏器疼痛及神经病理疼痛等[21]。多模式镇痛是目前临床控制术后疼痛的主要模式之一，广泛应用于四肢、腹及胸部手术并取得良好效果。推测多模式镇痛是通过不同方法、药物对其他镇痛药物起到辅助效应，可延长药物生物有效控制和减少伤害刺激及炎性介质释放，预防疼痛异化和敏感化，实现平衡镇痛效果[22-23]。本研究结果显示，手术前，两组VAS评分比较差异无统计学意义；手术后6、12、24和48 h，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义。麻醉和手术创伤会激活多种炎性因子，而大量炎性因子进入血液循环会对免疫功能造成影响，IL-6是促炎因子，其水平可直接表示细胞组织炎性程度。CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均可参与手术中应激反应，在免疫应答过程中T淋巴细胞是重要的核心细胞，其指标水平可反映机体病情程度与免疫状态。本研究结果显示，手术后6、24和72 h，观察组血清IL-6水平低于对照组，血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，差异有统计学意义。表明全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛能改善老年腹部手术患者术后体内炎症反应状态，提高其免疫功能。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉联合多模式镇痛能降低老年腹部手术患者疼痛程度，改善其术后体内炎症反应状态，提高其免疫功能，利于患者恢复。