脑卒中后焦虑相关因素分析

张晓春，李佳良，李 婷

西安交通大学附属红会医院(西安710054)

焦虑症在全球范围内都是一种常见的精神疾病，正常的焦虑是机体对危及生命的一种保护性情绪反应，对人体是适合的、有益的[1]。但是焦虑症却是一种最常见的慢性焦虑障碍(仅25%的患者在2年内缓解)，其发病率高、自然缓解率低且易慢性迁延[2](平均病程为20年)，容易导致精神残疾、自杀等，消耗大量的医疗资源。《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)将焦虑症分为：分离性焦虑症、社交恐怖症、惊恐发作、物质/药物所致焦虑症、由于其他躯体疾病所致的焦虑症等[3]。脑卒中后焦虑(Post-stroke anxiety,PSA)是常见的脑血管病并发症之一，属于“由于其他躯体疾病所致的焦虑症”范畴[3]，近几年才引起人们的关注，PSA的发生率约为10%～40%，相关因素比较复杂，可能与测查时间、诊断标准、测查人群等有关[4]，是仅次于卒中后抑郁(Poststroke depression,PSD)的卒中后情感障碍。能否在脑卒中后进行早期预测，并筛选出伴有PSA潜在高危因素的患者，为此，我们对162例脑卒中患者进行了调查分析,以探讨PSA的发病规律。

资料与方法

1 一般资料 资料来源于2016年5月至2016年10月期间在某省级医院住院治疗、符合纳入标准和排除标准的162例脑卒中患者，其中男性106例，女性56例。年龄31～83岁，平均(61.72±12.70)岁。病例纳入标准：①脑卒中的诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]和《中国脑出血诊治指南2014》[6]的标准，并经头部CT和(或)MRI确诊。②年龄>18岁。③首发、急性脑出血和脑梗死于发病2周后开展调查；脑卒中恢复期和后遗症期、复发性脑卒中患者于住院期间任意时间点开展调查。④意识清楚，能完成神经心理学测验。排除标准：①脑卒中后出现痴呆、严重构音障碍、严重失语和耳聋等而无法完成神经心理学测验。②既往有焦虑、抑郁或精神病病史。③既往有颅脑外伤、帕金森病等脑器质性病变。④严重心、肺、肝、肾等疾病者；合并血液病、恶性肿瘤等疾病。

2 研究方法 通过His系统和PACS系统将入组的162例患者，进行资料收集及病情评估。

2.1 一般资料收集：包括一般因素(年龄、性别、教育年限、婚姻状态、脑血管病家族史、身高、体重)、可干预的危险因素(高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症、烟酒史等)、代谢性因素[体质指数(BMI)、血清同型半胱氨酸]等，对所有病人进行系统评估。根据MR和CT结果，对病灶性质(脑出血、脑梗死、脑出血+脑梗死)、病灶部位(左半球、右半球、双侧半球、小脑、脑干、以上两个或多个部位并存)、病灶个数(根据神经解剖学中脑部位的划分来计算病灶个数，如左侧额叶损伤，病灶个数为1个，如双额叶损伤及左侧基底节损伤，病灶个数为≥2个)等临床因素进行明确区分。

2.2 量表评估：采用HAMA-14版本[7]对焦虑程度进行分级：其中HAMA≥7分为可能焦虑，HAMA>14 分为轻度焦虑，HAMA>21 分为中度焦虑，HAMA>29 分为重度焦虑。以上所有焦虑患者均符合2014年出版的DSM-5(中文版本“由于其他躯体疾病所致的焦虑(编码：293.84)”[3]诊断标准。

结 果

1 PSA的发生率及其特点 162例研究对象中，有41例患者发生卒中后焦虑，121例患者无焦虑，焦虑总发生率为25.3%，其中轻度焦虑21例，发生率为12.9%；中度焦虑18例，发生率为11.2%；重度焦虑2例，发生率为1.2%。卒中后焦虑以轻中度为主。

2 脑卒中后焦虑的单因素分析 见表1。18个因素经t检验或卡方检验后，其中有6个因素，包括男性、吸烟史、卒中次数、卒中性质、病灶数目、NIHSS分值在非焦虑组和焦虑组间差异有统计学意义(P< 0.05)，即为PSA的相关因素。

表1脑卒中后焦虑的单因素分析

3 脑卒中后焦虑的多因素Logistic回归分析 见表2。将卒中后焦虑作为因变量，将单因素分析有统计学意义的性别、吸烟史、卒中次数、卒中性质、病灶数目、NIHSS分值等变量作为自变量，分别引入以卒中后焦虑为因变量的多因素Logistic回归模型中，运用SPSS 24.0统计学软件进行回归分析，结果显示：PSA主要受到卒中次数(P=0.018)、病灶数目(P=0.011)、NIHSS分值(P=0.021)的显著影响，结果表明卒中次数、病灶数目、NIHSS分值是PSA的独立危险因子。

表2脑卒中后焦虑的多因素Logistic回归分析

讨 论

脑卒中后焦虑近年来较前受到更多的重视，虽然国内外不少学者对该病进行了研究，但其发病率仍存在较大差异，PSA的发生率约为10%～40%，是仅次于PSD的卒中后情感障碍。PSA的核心症状以卒中后出现过度担心、不安、无法控制的紧张，除此以外，DSM-5认为表现为至少以下症状中的三个，既构成卒中后焦虑的诊断标准，包括精力下降、心神不宁、注意力难以集中、易激惹、失眠等。

本研究探讨了脑卒中急性期、恢复期和后遗症期焦虑的发生率，约为25.3(41/162)。国外学者Alexia等[4]通过5760例临床荟萃分析发现PSA发生率为18%,以及Ayis等[8]对2179例卒中患者进行了10年追踪报道，发现PSA的发生率在10年内波动于17%～24%,累计发病率为57%，每年发生率为16.9%～23.6%，患病率为32%～38%，57%～73%的PSA合并PSD。本研究报告的25.3%的发生率与以上国外学者的研究基本相符，低于国内学者丁宇杰[9]、 翁建龙[10]、曹振东[11]分别报告的38.60%、38.59%、40.93%的发生率；显著高于安中平[12]、孙占清[13]、郭建军[14]分别报告的10.90%、10.43%、10.4%的发生率。上述研究结果的差异考虑可能与测查时间、诊断标准、测查人群等有关。

脑卒中后焦虑的发病因素非常复杂，本文选取了人口统计学、脑血管病高危因素、神经生物学等18种具有代表性的相关因素为研究因素，用Logistic回归模型分析，控制混杂因素后，最后入选模型的只是与PSA有内在密切联系的因素。①卒中次数：本研究41例PSA患者中有26例患者属于复发性卒中(占63.4%)，说明卒中次数多的患者易发生PSA。关于卒中次数与PSA的关系，国内翁建龙等[10]学者研究有类似结论。②病灶数目：本研究41例PSA患者中32例患者(占78.0%)病灶数目≥2个，提示脑病灶数目多的患者易发生PSA，也符合PSA的神经生化假说，其认为脑卒中损害了神经细胞，破坏了去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)能神经通路，使NE、5-HT、多巴胺(DA)减少，产生卒中后焦虑。③NIHSS分值：PSA组患者较非PSA组患者比较，神经功能缺损程度更重，自理能力较差，提示严重神经功能NIHSS分值是PSA发生的重要影响因子。

本研究结果表明，卒中次数、病灶数目、NIHSS分值是脑卒中后焦虑的独立危险因素。如果这一焦虑病因是成立的，将提供许多可能的干预因素,对卒中的预防、治疗和康复非常重要。对健康人群，需要预防卒中的发生，对于已经发生过卒中的患者，积极进行卒中的二级预防，以降血脂、抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、干预短暂性脑缺血发作(TIA)的发作、促进患者肢体功能的康复，以减少卒中后焦虑的发生。本研究可帮助临床医生早期发现PSA的高危人群，以便早期干预，减少医疗负担，最大可能的恢复患者的心理、社会和职业功能，提高生活质量。