干燥综合征患者血清抗α-胞衬蛋白、抗SSA/SSB抗体、IFN-γ及TNF-α与唇腺病理损害相关性研究*

赵小莹,白 宁△,陈 群,邱红霞，王 喆，刘芯如，惠保卫

1.陕西省汉中市中心医院 (汉中 723000)；2.西安交通大学医学部公共卫生学院(西安710061) 3.西安市第五医院(西安 710082)

干燥综合征(Sjogren syndrom,SS)是一种靶器官为唇腺、泪腺等腺体损害的自身免疫性疾病，主要病理表现为炎性细胞浸润及腺体组织破坏，引起生理功能减退和器官损害。患者表现为口干、口苦、牙齿片状脱落、眼睛干涩疼痛等。SS诊断的主要依据是多种自身免疫抗体的存在和唇腺腺体破坏表现。文献报道抗核抗体(ANA)，抗SSA、抗SSB抗体是本病的最常见的自身抗体[1]，与SS病情具有明显的相关性，同时，炎性细胞浸润与细胞因子分泌和介导密切相关，唇腺腺体破坏和组织形态学改变可能与细胞因子的分泌密切相关[2]。但SS中SSA/SSB抗体、α-胞衬蛋白、血清干扰素-γ(IFN-γ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平与病理损害的相关性目前尚未有报道。为求进一步明确本病免疫学失衡与唇腺病理损害机制，对比唇腺损害程度与血清抗体表达和细胞因子水平的情况，本文对我院门诊和住院确诊的SS患者的临床资料、病理组织学表现和血清抗α-胞衬蛋白、抗SSA/SSB抗体、IFN-γ进行分析比较，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 收集 2014年10月至2019年6月于我院门诊和住院确诊的SS患者共36例为SS组，36例均行唇腺组织活检，活检标本大于4 mm2，淋巴细胞浸润大于1个炎性细胞浸润灶(每灶>50个淋巴细胞浸润)。SS确诊及分组依据为2010中华医学会的SS疾病分类诊断标准[3]。36例SS患者，其中女28例，男8例；年龄28～63岁，平均年龄(41.0±14.5)岁，平均病程(5.1±3.4)年。选择同期具有口干症状、具有慢性非唇腺、唾液腺免疫性炎症的非干燥综合征患者24例为非SS组，其中女19例，男5例；年龄26～62 岁，平均年龄(42.6±18.3) 岁，平均病程(7.1±2.25) 年。两组患者根据病情需要，均进行了唇腺活检病理诊断。排除标准：合并或可疑系统性红斑狼疮、系统性硬化症、关节退行性病变、糖尿病、丙型肝炎携带者以及白血病和其他自身免疫性疾病者。所有受试者均签署知情同意书。我院伦理委员会审核通过本研究方案。

2 研究方法 应用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定两组血清抗α-胞衬蛋白、IFN-γ和TNF-α水平，以及实验室客观检查指标：血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血小板(PLT)，免疫球蛋白(Ig),补体(C3)、类风湿因子(RF)水平。记录患者的性别、年龄、病程等一般资料，唇腺病理损害包括淋巴细胞浸润、腺体萎缩等情况，符合SS诊断的标准。

3 评价标准 血沉>20 mm/h，RF>20 IU/ml、CRP>8.0 mg/L，CCP抗体>5 U/ml、抗SSA/SSB≥100 U为实验室指标阳性结果。口干评分采用VAS评分(0～10分),患者根据口干状况，确定口干感觉分值。唇腺活检病理：取唇腺，经过组织固定、包埋、切片、制片后显微镜下观察。干燥综合征唇腺病理损害分为轻度和中重度两个组别，轻度表现为：可见少量淋巴细胞浸润，未见明显腺体萎缩，导管无扩张，导管上皮细胞无增生。中重度表现为：可见明显淋巴细胞浸润，唇腺腺体不同程度的萎缩，伴不同程度的纤维化和脂肪化，导管常表现为扩张，导管上皮细胞增生。

结 果

1 两组患者一般资料比较 与非SS组比较，SS组唇腺活检阳性率达100%，显著高于非SS组的4.2%(P<0.05)；两组的年龄和性别比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

2 两组患者血清学指标比较 与非SS组比较，SS组的CRP及ESR水平明显增高(P<0.05)，抗α-胞衬蛋白、抗SSA/SSB抗体、抗CCP抗体、RF阳性率也高于非SS组，见表2。

表2两组患者血清学结果比较

3 唇腺病理情况表现比较 唇腺组织HE染色情况，见图1～4。正常唇腺(图1)：腺泡大小基本正常无萎缩，导管无扩张，导管上皮细胞无增生，间质未见淋巴细胞浸润。轻度唇腺损害(图2)：可见腺体轻度萎缩，腺泡不规则大小不等，间质以及导管周围均可见散在少许淋巴细胞浸润，导管扩张，导管上皮细胞无增生。中重度唇腺损害(图3)：腺体明显萎缩，腺泡大小不等，导管扩张，导管上皮细胞增生，间质内弥漫性淋巴细胞浸润，多个灶性淋巴细胞浸润。非炎症性腺体萎缩性唇腺改变(图4)：可见唇腺腺体萎缩性，导管部分扩张，炎性细胞浸润较少。

图1 正常唇腺(HE染色，×100)

图2 唇腺轻度损害(HE染色，×100)

4 病理表现与CRP、ESR、IFN-γ以及抗SSA/SSB抗体血清学指标的相关性分析 与轻度病理损伤组(轻度组)比较，中重度病理损伤组(中重度组)抗α-胞衬蛋白的比率无统计学差异；与轻度组比较，中重度组抗SSB抗体阳性率均明显升高，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，而抗SSA抗体两组间比较无统计学差异(P>0.05)。采用Spearman分析表明：TNF-α与每低倍视野下导管扩张数、腺泡萎缩数具有相关性(P<0.05)，而CRP、ESR与其未见相关性(P>0.05)；TNF-α、CRP和ESR与唇腺灶性指数、淋巴细胞计数均具有相关性(P<0.05)；IFN-γ与淋巴细胞计数具有相关性(P<0.05)，而与导管扩张数、腺泡萎缩数未见明显相关性(P>0.05)。见表3、4。

图3 中重度损害(HE染色，×100)

图4 非炎症性腺体萎缩性唇腺改变(HE染色，×100)

表3唇腺损害轻度、中重度两组与相关指标的阳性率比较[例(%)]

表4唇腺损害与相关指标的相关性

讨 论

干燥综合征(SS)是一种病因不明的复杂的自身免疫性疾病。患者因唾液腺损害，分泌功能减弱，临床中主要表现为口唇干燥、口渴饮水不止、无法进食干硬食物、伴有腮腺肿大、舌质干裂等，随着病情迁延和加重，患者常常出现猖獗齿、心情烦躁、生活质量明显减退等情况。唇腺组织是人体内分泌腺的一部分，有助于口腔清洁、湿润、抗炎等作用。SS女性发病率明显高于男性，尤其是绝经后女性患病率明显升高，提示与免疫力低下、激素分泌水平异常密切相关。唾液腺的活检技术最开始由Chisholm提出并应用，之后广泛应用于干燥综合征患者的诊断中，对具有免疫学病理改变者诊断更为确切。

研究发现，SS存在多种自身抗体，发病机制与抗体引起的免疫异常反应相关，可造成组织、器官结构破坏。治疗SS的药物包括激素、艾拉莫德、羟氯喹等免疫抑制[4]。而萎缩硬化性非特异性炎症性口干者常为老年人、合并糖尿病、丙肝继发等患者，血清指标缺乏特异性抗体，唇腺活检一般淋巴细胞浸润较少。本文发现，两组比较，非SS者中RF、抗CCP抗体、抗SSA/SSB抗体阳性率明显低于SS患者，且血清中TNF-α水平也明显减低。SS自身抗体包括抗核抗体、抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白(Fodrin)等。SSA和SSB抗体在SS中的阳性率分别为60%～70%和25%～50%，其敏感性和特异性并非最佳。温丽娴等[5]研究表明抗体SSA/Ro 60kD、SSA/Ro 52 kD、SSB/La、ANA 以及抗环瓜氨酸肽抗体联合检测，可提高对原发性干燥综合征(PSS)的诊断敏感度，同时联合检测抗体其特异度亦较高。抗SSA/SSB抗体是目前SS诊断的标准条件之一。陈艳红等[6]对SS的免疫机制进行研究，发现树突状细胞间的长链非编码RNA(lnc-DC)联合抗-SSA和抗-SSB联合诊断PSS时，AUC的值为0.86，当lnc-DC设定值为5.1，其诊断敏感度0.73，特异度为0.82，增加了诊断效能。黄冬梅等[7]分析SSB抗体与SS临床特征结果，当出现不明原因反复腮腺肿大、高球蛋白血症、RF阳性时，需要进行血清抗SSB检测，Spearman分析示抗SSB抗体滴度和RF、IgG、ESR浓度均成正相关，提示在抗SSB阳性的SS患者中需要密切病情随访。SS中的SSA/SSB抗体阳性与临床表现出现频率有关，包括紫癜、高丙种球蛋白血症、严重性唾液腺功能障碍、腮腺肿胀、出现高滴度的类风湿因子、淋巴细胞减少症、白细胞减少症等。SS如仅有抗SSB抗体者更易出现血管炎、淋巴腺病、贫血及冷球蛋白血症和高滴度类风湿因子。本研究发现唇腺活检损害中重度患者SSB的阳性率显著升高，提示抗SSB抗体不仅作为血清诊断依据，其也可能参与了唇腺病理损害的进程，提示SSB阳性可能存在更为严重的腺体损害。

近年研究发现血清抗α-胞衬蛋白与SS密切相关。范文强等[8]通过联合检测SS患者抗α-胞衬蛋白抗体IgA和IgG的表达，发现抗α-胞衬蛋白抗体对SS具有较高的诊断特异性，但其单一检测诊断敏感性并不理想，而抗SSA、SSB、RO-52、抗α-fodrin抗体四者联合检测,在PSS阳性率均为95%。本研究发现抗α-胞衬蛋白抗体在区分自身免疫疾病与非炎症性萎缩性腺体疾病中具有一定意义，抗α-胞衬蛋白与病理损害严重程度情况统计学分析不具有明显的意义，可能由于病例数量少，后面还需要进一步扩展研究分析。

临床中考虑诊断SS的患者，需要进行唇部黏膜切开，取带有唇腺的组织，进行病理学染色。唇腺获得组织手术切口一般采用小切口，易于恢复[9]。刘军等[10]组织病理学分析，SS患者唇腺组织中浆细胞明显增多，可以出现浆细胞聚集灶表现，而SS浆细胞聚集灶的形成与唇腺大的淋巴细胞浸润灶相关。侯佳奇等[11]研究提出患者唇腺活检病理诊断中唇腺灶性指数(FS)与免疫组化检测具有重要价值，唇腺免疫组织化学染色CD3、CD20及Bcl-6阳性提高SS诊断率，唇腺灶性指数(FS)与免疫组化联合检测能够有效提高SS病理诊断的阳性率。IFN-γ是重要的炎性因子，在SS病情中起到重要作用。目前文献报道，PSS患者血清IFN-γ与健康对照组相比无统计学差异[12]，结果与本文得到的血清IFN-γ水平结果一致。邓志勇等[13]研究发现，IFN-γ，caspase-3，LC3-II在PSS患者唇腺中高表达且三者之间存在相关性，三者均与唇腺灶性指数及抗核抗体滴度呈正相关，分析Ⅱ型干扰素通路的活化及唇腺上皮细胞的凋亡和自噬及炎性细胞自噬可能在PSS自身免疫活化中发挥重要作用。吴晓畅等[14]研究提出，SS以其外分泌腺组织中大量炎性细胞浸润为典型特点，特别是 CD4+T 细胞为主。Th1细胞主要分泌 IFN-γ 和TNF-α细胞因子，是诱导SS炎症起始点以及预示疾病严重程度的重要指标，可诱导破坏唾液腺组织细胞完整性。本文研究得到，非SS组与SS组的 IFN-γ 水平无统计学差异，但通过统计学分析，唇腺病理损害中淋巴细胞计数与血清IFN-γ水平具有相关性，间接证明了IFN-γ参与SS的局部损害，具有加重唇腺病理损害作用机制。除此以外，杨西超等[15]研究B细胞通过BAFF-R信号通路，可能调控PSS的发病进程。因此B细胞和T细胞均参与了SS的病理进程。以往研究发现，TNF-α 在外周血及唾液腺组织中表达显著增加，与本文研究一致。Zhou 等[16]实验中，应用中和性抗 TNF-α 抗体在雌性NOD鼠发病的起始阶段干预，可显著性改善唾液腺分泌，并在腺体周围减低了淋巴细胞聚集和淋巴细胞在外分泌腺中的分布，对Th1转录因子T-bet蛋白在外分泌腺中水平进行了调控。同时发现在TNF-α抑制后紧密连接蛋白1和水通道蛋白5的表达明显增加。杨敏等[17]研究发现单纯PSS组患者血清TNF-α、TGF-β1水平明显高于对照组，存在唇腺淋巴细胞浸润的患者血清TNF-α水平明显高于无唇腺淋巴细胞浸润组。陈家丽等[18]研究发现PSS患者IL-2，IL-6，TNF-α水平高于健康对照；男性SS患者IFN-γ水平高于女性；IL-2、TNF-α水平男性SS患者低于女性，提示PSS患者体内Th1和Th2细胞分泌的细胞因子水平具有差异，不同性别对临床及免疫学特征可能有所影响。本研究结果提示，TNF-α、CRP和ESR与唇腺灶性指数、淋巴细胞计数均具有相关性，充分说明了TNF-α细胞因子参与唇腺病理损害。

综上所述，SS的发病与免疫异常密切相关，其中抗SSA/SSB抗体、抗α-胞衬蛋白等多抗体的产生，局部的TNF-α 、IFN-γ表达升高，促进了局部炎症反应，与唇腺病理损害进程具有一定相关性，SS的唇腺淋巴细胞浸润、腺泡损害等病变，可能由于多种自身抗体和细胞因子调控异常而发生发展，探讨其免疫机制对于SS病情的早期诊断、疾病活动性的监测都具有积极意义。