羟考酮联合右美托咪定应用于区域麻醉镇静临床观察

薛璋明，周绍文， 张 娟，郭 肖，张 建

1.西安国际医学中心医院麻醉手术中心(西安710100)；2.空军第九八六医院麻醉科(西安710054)

区域麻醉具有镇痛良好和健康经济的优势，在临床上应用广泛。区域麻醉镇静能够消除或减轻患者在手术过程中的疼痛、紧张、焦虑等，使围术期损伤和意外风险降低，为麻醉和手术创造适宜的诊疗条件[1]。本研究通过观察比较两种不同的区域麻醉镇静药物，探讨羟考酮复合右美托咪定在区域麻醉镇静中的有效性和安全性。

资料与方法

1 一般资料 本研究已通过本院医学伦理委员会审批，并与患者或家属签署了知情同意书。选取择期于区域麻醉下行I～Ⅱ 级手术患者150例，年龄18～60岁，性别不限，体重指数17.36～29.33 kg/m2，ASA分级 I～Ⅱ级，肝、肾、肺功能无异常，无镇静药物过敏史，无长期大量饮酒或使用镇痛药、催眠药、抗焦虑药和抗抑郁药史、无区域麻醉禁忌证，并自愿接受区域麻醉。排除标准：区域麻醉不能满足手术要求；手术需俯卧位者；术中出血量大于500ml者；术中呼吸抑制严重，需气管插管或置入喉罩者；肥胖患者(BMI≥30 kg/m2);高血压3级极高危组的患者;孕、产妇。150例中，臂丛阻滞64例(上肢骨折或外伤38例；骨折术后内固定取出20例；皮瓣修复6例)，颈丛阻滞8例(甲状腺腺瘤摘除5例；锁骨骨折切开复位内固定3例)，椎管内阻滞78例(阑尾切除18例；精索静脉曲张手术11例；前列腺电切10例；输尿管或膀胱手术5例；下肢骨折或外伤26例；卵巢或盆腔手术8例)。随机数字表法分成:羟考酮复合右美托咪定组(OD组)和舒芬太尼复合右美托咪定组(SD组)两组各75例。

2 麻醉方法 两组均未用术前药。入室后开放外周静脉通道，输注复方醋酸钠注射液250 ml,监测ECG、NIBP、HR、SpO2和BIS。常规准备好麻醉机和急救药品，行区域麻醉。

2.1 臂丛阻滞方法：在B超引导下肌间沟每支神经注射含1%利多卡因和0.375罗哌卡因混合液5 ml,共15 ml。

2.2 颈丛阻滞方法：患侧C4横突注射6 ml阻滞颈深支,双侧颈浅支各注射4 ml(配方同臂丛)。椎管内阻滞采用硬腰联合麻醉，T2～T3或T3～T4间隙穿刺成功后，经腰麻针注入等比重0.75%布比卡因1.2 ml,向上或向下置管，1 h后每40 min通过硬膜外导管注射1.6%利多卡因8 ml维持。15 min后针刺阻滞区域测试麻醉平面或(和)效果。麻醉能满足手术要求后，面罩吸氧(氧流量3 L/min),OD组缓慢静脉注射盐酸羟考酮注射液0.1 mg/kg(时间2 min)，观察5 min无不良反应，经微量泵静脉输注右美托咪定负荷剂量0.8 μg/kg，输注时间10～15 min,以0.3 μg/h的速率维持，手术结束开始缝皮停止输注;SD组静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，5 min后静脉输注右美托咪定(方法和剂量同OD组)， 直至达中度镇静(BIS值降至70～80)。

3 观察指标 分别于麻醉前(T0)，静脉注射药物后 5 min(T1)、15 min(T2)、 30 min(T3)、60 min(T4)，术毕0 min(T5)、15 min(T6)、30 min(T7)各时点记录MBP和HR；采用OAA/S评分量表[1-2]评估并记录T0～T7各时点的镇静评分；记录T1～T5各时点的BIS值。

采用改良后VAS评分[ 3 ]，由患者自己评估对手术的体感和焦虑程度(麻醉前自评一次，记为V1;术后24h自评一次，记为V2)，评分方法：0～10划一线段，患者自己标出数值。分数从低到高，有关体验从良好至强烈。术后24 h进行患者满意度调查评分：非常满意 (8～10分)，满意(5～7分)，一般(2～4分)，不满意(0～1分)。

记录术中躁动、恶心呕吐、寒颤、肌张力增高、牵拉反应、止血带反应和术后嗜睡等(记录有无、时间点及持续时间、严重程度、处理情况等)。

记录术中上呼吸道梗阻发生的时点、程度、持续时间和处理情况(Ⅰ度：轻微鼾声但通气正常；Ⅱ度：很强鼾声或有吸气凹陷，尚能保证通气正常；Ⅲ度：必须依赖口咽通气道或托下颌才能保证通气)。记录术中呼吸抑制发生的时点、程度、SpO2、RR、 持续时间和处理情况(T1～T5)。区域镇静期间呼吸抑制的判断标准：吸入氧流量3L/min，SpO2≤94%或(和)RR<8次/min[4]。发生呼吸抑制时，叫醒病人，如不能叫醒或醒后通气不能改善，立即采用托下颌并辅助呼吸，必要时放置口咽或鼻咽通气管。其他不良反应按常规及时给予对症处理。

结 果

1 两组基本资料比较 OD组排除7例患者，SD组排除8例患者，最后纳入病例OD组68例，SD组67例。两组患者性别比、年龄、体重指数、ASA分级、失血量、术中液体用量和手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患者一般情况各指标、术中液体用量、失血量和手术时间比较

注：与SD组比较，各项均P>0.05

2 两组不同时点SBP、HR、OAA/S评分和BIS值比较 与T0时比较,两组在T1～4时点MBP趋于轻度下降，但差异无统计学意义(P>0.05);T5～7时点差异均无统计学意义(P>0.05);组间比较，两组各时点差异均无统计学意义(P>0.05)。静脉注射镇静药物后两组OAA/S评分均趋于下降。OD组最低3.06分，平均为3.28分；SD组最低3.45分，平均为3.66分。两组术中OAA/S评分均在3～4分之间;T5时两组OAA/S评分上升至4分以上;两组OAA/S评分在T1～4时点均降低，术中各时点组间OAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。静脉注射镇静药物后两组的BIS值均趋于下降，T2、T3时最低，术中OD组BIS平均值为80.16，SD组BIS平均值为84.58。T6时两组BIS值均>90。T1～4时点，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组间体感VAS评分及患者满意度比较 入室后评分(V1)比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h评分(V2)比较差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h患者满意度评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2两组患者不同时点SBP、HR、OAA/S评分和BIS值比较

注：与T0时比较，*P>0.05，▲P<0.05,□P<0.05 ；与SD组比较,△P>0.05,#P>0.05,●P>0.05

表3两组术后体感VAS评分、患者满意度评分(分)

注：与 SD组比较,*P>0.05,△P<0.05,▲P<0.05

4 两组患者术中、术后不良反应比较 OD组发生Ⅰ度呼吸道梗阻2例;SD组有发生Ⅰ度呼吸道梗阻15例，发生Ⅱ度呼吸道梗阻8例，但经简单处理后都恢复正常通气。两组间呼吸道梗阻的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05);OD组未出现呼吸抑制病例;SD组12例出现呼吸抑制;两组间呼吸抑制的发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者恶心呕吐、寒颤、牵拉反应、术后嗜睡、低血压和术后头晕等发生率比较差异没有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4两组患者术中、术后不良反应比较(例)

注：与 SD组比较,*P>0.05，△P<0.05

讨 论

麻醉学在围术期医学中的地位日益受到重视[5]，愈来愈多的日间手术在区域麻醉下开展，区域麻醉镇静能有效控制患者对麻醉手术的恐惧和焦虑，减少麻醉手术并发症，具有经济高效的优势[1]，有利于患者术后早期康复(ERAS)[6]。探索镇痛镇静效果好，副作用小，安全性高的区域麻醉镇静药物和方法成为临床麻醉工作者的使命。

羟考酮属于唯一的μ、κ双受体激动剂，对κ受体的激动作用，可有效减少术中牵涉反应、内脏痛和神经病理性疼痛[7],在围手术期镇痛中有一定优势[8-10]。舒芬太尼为μ受体激动药，受体亲和力强，镇痛作用是芬太尼的5～7倍[11]。因二者的强效镇痛作用，临床应用较多。羟考酮对μ受体的亲和力较舒芬太尼低，呼吸抑制等不良反应的发生率也较低，且其对κ受体的激动作用优点突出[9]。同时羟考酮能有效降低气道敏感性[12]。但羟考酮与其他阿片类药物一样具有恶心、呕吐、瘙痒、镇静过度和呼吸抑制等不良反应[7]，单独应用羟考酮或舒芬太尼来实施区域麻醉镇静局限性明显。

右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，对呼吸无明显影响[13-14]，且能有效抑制应激反应[15]。羟考酮与Dex组合可取长补短，发挥各自的优势，减少不良反应的发生。同时，Dex可以诱导自然睡眠，容易被唤醒，能改善患者的舒适性、提高治疗的配合程度。有研究证实Dex抗炎作用明显，能改善巨噬细胞功能和抗凋亡作用,具有免疫调节和神经保护等作用。在ICU机械通气患者中的研究证实Dex镇静谵妄的发生率明显低于咪达唑仑,能降低术后认知功能障碍的发生率[16]。两者组合可以发挥良好的镇静镇痛作用，提高手术患者的舒适度，有利于患者术后早期康复。本研究结果显示，OD组与SD组在区域麻醉镇静中的作用比较无统计学差异，但OD组镇静水平更高，呼吸道梗阻、呼吸抑制等不良反应发生率低于SD组，患者术后24 h体感焦虑VAS评分和满意度评分均优于SD组。

综上所述，羟考酮联合右美托咪定应用于区域麻醉镇静效果确切，不良反应少，安全性高。