内镜逆行胰胆管造影术穿孔并发症的诊断和管理进展

叶晓玲，张宇综述 邓涛审校

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是治疗胆道和胰腺疾病必不可少的治疗技术，随着内镜技术的发展，ERCP已经被视为是一种安全的方法，但是诸如术后急性胰腺炎、十二指肠出血、穿孔和感染等并发症依旧存在，总发生率为5%～12%[1]，其中最常见的是胰腺炎，最严重的是穿孔。ERCP并发穿孔的几率大约为0.6%，穿孔后相关病死率为9.9%[2-3]。本文综述关于ERCP并发穿孔的诊断和处理措施，并分析相应的危险因素和预防措施。

1 ERCP并发穿孔的分类

文献共报道了3种类型的分类，即Stapfer、 Howard和Kim分类，它们大致相同，但根据穿孔的位置和原因有微小的差异，最常用的是Stapfer分型[4]。Stapfer Ⅰ型：由于内镜在小肠壁上的过大压力引起穿孔，通常位于十二指肠的侧壁或中间壁；Stapfer Ⅱ型：穿孔在壶腹周围，主要是由于乳头切开或插管不当引起；Stapfer Ⅲ型：由器械(导丝或网篮等)引起的胆管或胰管穿孔；Stapfer Ⅳ型：临床上仅表现为腹膜后积气。每种分型的解剖位置和引起穿孔的器械不同，穿孔后的临床表现和严重程度也有所不同，治疗措施也不能一概而论，值得进行反思和总结。ERCP术后最常见的穿孔是Stapfer Ⅱ型，占58.4%；其次是Stapfer Ⅰ型，占17.8%；Stapfer Ⅲ型占13.2%；Stapfer Ⅳ型占10.6%[5]。

2 ERCP并发穿孔的诊断

早期诊断在与ERCP有关的穿孔中非常重要，应尽早在术中或刚完成手术时发现，早期识别穿孔可给患者带来更好的预后，降低全身炎性反应综合征(SIRS)的发生率和缩短住院时间[6]。Vezakis等[7]的研究显示，73%的病例可以直接在术中进行穿孔诊断，尤其是可以直接观察到渗漏或腹膜后组织的Ⅰ型穿孔。腹部X线透视或X线片是重要的辅助检查手段，而CT是最佳选择。胆总管、镰状韧带和腹膜后的气体是穿孔早期诊断的关键因素，值得引起重视[8]。术后的临床症状如发热、腹部疼痛和皮下气肿[9]，实验室检查如白细胞计数较高，C反应蛋白和红细胞沉降率较高也可提示穿孔，而术后淀粉酶水平升高有时只被认为是ERCP术后胰腺炎的征兆，而忽略了对术后穿孔的影响，导致对穿孔的诊断可能会延迟[10]，因此需重视这类患者。此外患者还可表现为广泛的阴囊气肿、纵隔积气、腹膜后腔积气和皮下气肿[11-12]，可能导致死亡。此外对患者行ERCP体内放置支架引起的肠道穿孔可在术后多年后发生，因此对这类患者要注意仔细询问病史。

内镜括约肌切开术(EST)是引起穿孔的最大因素，占穿孔的41%，内窥镜操作占26%，导丝占15%，狭窄扩张术占3%，其他器械占4%，支架插入或迁移占2%，此外约7%病因不详[7]。穿孔的主要位置有十二指肠壁、壶腹部和胆总管，据文献报道诊断后保守治疗约占62.2%，其中92.9%获得成功[13]，只有约1/3的穿孔需要手术，早期诊断和适当的治疗对避免不良的临床结果具有重要意义。

3 不同Stapfer分型穿孔的诊断和处理原则

Stapfer Ⅰ型穿孔并不难诊断，通常可以在ERCP术中发现，内镜下可表现为手术视野不清，反复注气的情况下扩大肠腔效果不佳；X线荧光透视下，透过穿孔可以看到腹膜后的疏松纤维结缔组织，膈下游离气体，或者后腹膜出现明显积气影。有一部分Ⅰ型穿孔患者可能由于潜在的合并症或其他原因而接受了初始药物治疗，系统的回顾表明，有42.8%的患者保守治疗失败[5, 14]。如果在内镜操作时或术后12 h内发现穿孔，可首选内镜治疗，如果CT显示无造影剂渗漏和持续性液体积聚，则超过12 h也可以考虑内镜治疗。在治疗上尽管有内镜下用钛夹闭合穿孔的成功案例[15]，但穿孔主要是由于内窥镜的机械暴力造成的，可直接引起腹腔污染甚至败血症等不良反应，所以如果不能短时间在内镜下直接夹闭穿孔，应及时终止ERCP并尽快采取剖腹手术进行修补。

Stapfer Ⅱ型穿孔的发生率最高且治疗最复杂，但是处理得当也具有较好的预后[16]。Ⅱ型穿孔的临床症状例如腹痛、腰痛、发热、腹部压痛和淀粉酶升高易与ERCP术后胰腺炎混淆，应引起重视。尽管ERCP术后定期进行腹部X线平片检查，但由于大多为后腹膜穿孔，大部分患者膈膜下方无游离气体，早期X线透视下仅显示肝脏和十二指肠韧带周围有少量气体，且该气体易于被肠腔内的气体覆盖，因此为了避免延误最佳诊治时机，建议术后24 h内症状类似于胰腺炎的患者及时进行CT检查以排除ERCP相关穿孔。诊断出穿孔后，应及时采取相应的治疗措施。Machado等[13]认为与括约肌切开术或预切开有关的壶腹周围穿孔，孔径一般较小，可首选保守治疗，应用内镜技术封闭穿孔并有效引流胆汁，内镜封闭方法可采用裸金属支架、被膜金属支架等。Theopistos等[1]认为大多数Ⅱ型穿孔最初可选择保守治疗，建议由内镜医师、介入放射科医师和外科医师组成的多学科团队逐步确定治疗计划，并指出可能的手术干预时机。临时放置完全覆盖的自膨胀金属支架(FC-SEMS)是一种相对安全有效的方法，它代表了保守治疗的一种创新[17]，与单独的保守治疗相比，增加FC-SEMS可以带来更多益处，如无痛的过程和较短的住院时间[18]。

Stapfer Ⅲ型穿孔相对容易诊断，术中X线荧光透视下可见导丝或网篮的走向及与胆管和胰管之间的关系。胆总管穿孔或肝管穿孔是ERCP的罕见并发症，当穿孔位置不容易发现的时候，有学者报道吲哚菁绿(ICG)—荧光成像能够准确显示胆总管上的小孔[19]。由于大多数是ERCP装置穿透引起的小孔径穿孔，通过胆管和胰管引流进行保守治疗大多可以得到改善。十二指肠镜下放置胰管支架保守治疗胰管损伤也有效果，而对于ERCP所致的胰头部主胰管穿孔应引起重视，特别是原发疾病未解除的病例，用双套管对穿孔周围充分冲洗引流的前提下，早期手术可能比保守治疗更有益。

Stapfer Ⅳ型穿孔主要是指不明原因腹膜后气体的积聚，但是有学者发现一些无症状的ERCP术后患者接受CT检查也可以发现这种现象，被认为与手术时肠道气压或括约肌相关操作引起极小的腹膜后穿孔相关，通常不会引起严重的后果，主要采取保守治疗。

4 ERCP并发穿孔的治疗

ERCP相关穿孔的治疗原则包括禁食、胃肠减压、抑制胆胰液分泌;尽可能早期封闭穿孔，必要时进行引流，充分的抗感染治疗对于诊断延迟和必须采取对症治疗措施的患者非常重要。在患者有败血症或一般情况不稳定的情况下尽早行手术处理。一般损伤都可使用腹腔镜进行处理，在小穿孔的封闭术中，可以避免开腹手术[20]。ERCP相关穿孔的一般处理主要包括保守、手术和内镜治疗，因为缺乏指南最佳处理方式仍存在争议。但是应根据患者的病情、合并症和医学影像学发现制定处理方案，早期诊断和多学科合作对最小化发病率和病死率也至关重要。

4.1 保守治疗 尽管穿孔通常认为应予以外科手术治疗，但其保守治疗的成功率很高。越来越多的研究证明，非手术治疗在大多数情况下同样有效，尤其是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型穿孔[21-22]，而Ⅰ型通常涉及较大的穿孔，内镜治疗失败的情况下手术操作是不可避免的(30%～60%的病例)[23]。保守治疗无效预示临床结果欠佳，如更长的住院时间和更高的病死率[24]，因此其实施必须谨慎，特别是避免单方面将其视为首选。虽然大多数腹膜后穿孔患者可能受益于保守治疗，但也有相当多的患者治疗效果不佳，而后需要转为手术治疗，因此需要确定哪些患者在保守治疗后预后不良[25]。鼻胃抽吸和鼻胆管引流对于有气胸但不适合做外科手术的老年患者有重要的作用[9]。

4.2 内镜治疗 对于全身情况不佳不适宜手术的患者可采取内镜下治疗，许多内镜策略也取得了很高的临床成功率[26]。有学者报道在透明帽辅助前视镜保持良好视野情况下用钛夹成功处理多个十二指肠穿孔。在内镜下进行荷包缝合法闭合穿孔的可行性和安全性也已经得到了证实，这也为外科医生提供了新的视角[27]。对于治疗ERCP术后较大的胰胆源性穿孔，在仅使用钛夹无法封闭穿孔的情况下可以结合OTSC内窥镜系统闭合穿孔[28]。有学者报道，对于十二指肠镜造成的较大的十二指肠外侧穿孔，在仅用钛夹闭合后因孔径太大而失败，最后经内镜闭合术(钛夹封闭和尼龙圈结扎)成功治疗[29]。最近几年使用全覆盖金属支架对穿孔进行处理的报道也很多，但需注意用于治疗十二指肠穿孔的金属覆膜支架可能会阻碍随后的经皮顺行金属支架置入(一种安全的胆道内引流方法)，在这种情况下可以采用EUS引导下的胆道引流[30]。全覆膜自膨式金属支架还可以深入并压迫胆总管中部甚至远端的出血点，但是考虑到支架价格及后续需要移除的问题，这项治疗只适用于常规治疗无效的患者[31]。还有报道内镜下用纤维蛋白胶成功封闭ERCP的十二指肠外侧穿孔。如果患者用止血夹和圈套器没有完全闭合十二指肠穿孔而发展成继发性十二指肠瘘，可以通过夹持和纤维蛋白胶注射来成功修复瘘[32]。

4.3 手术治疗 有文献表明，对于Stapfer Ⅰ型病变患者，早期手术治疗效果更好，但在Stapfer Ⅲ和Ⅳ型病变中则相反[5, 14]。除Ⅰ型穿孔外，其他需要外科手术干预的情况还包括非手术治疗失败、弥漫性腹膜炎、以往有ERCP相关穿孔的病史、CT显示大量造影剂外渗和十二指肠憩室等[13]。有学者认为皮下气肿、ERCP术后24 h内发生急性胰腺炎及胆道和胰管引流通畅是决定选择保守治疗或手术治疗的关键因素，如果同时满足两个或更多条件，推荐进行手术治疗。关于ERCP相关穿孔后的外科手术方法选择，具体手术方案应根据术中探查结合患者自身状况进行选择。由于与镜身相关的穿孔通常较大，因此当发现与镜身相关的穿孔时，建议进行选择性的早期外科手术干预。当穿孔较大且存在腹膜后积气积液时，开腹手术可能是首选，但是腹腔镜检查也是一种可行且有效的替代方法，因为它可以减轻疼痛，患者术后也可以早期活动。

5 ERCP穿孔的危险因素

由于穿孔后病死率比较高，因此有必要在进行ERCP手术之前评估与穿孔相关的危险因素，以便采取适当的预防措施。Weiser等[21]将ERCP相关穿孔的危险因素归纳为3个方面(患者特征、适应证和ERCP特征)，笔者再结合其他学者报道的一些危险因素总结如下：(1)患者特征：女性，年龄>40岁[33]，高血压，心房纤颤和慢性肾脏疾病，以往有ERCP手术史，乳头病变，乳头括约肌功能障碍，Billroth-Ⅱ或Roux-en-Y胃空肠吻合术后异常解剖也可能与较高的穿孔率相关。(2)适应证：原发性硬化性胆管炎[34]，梗阻性黄疸和慢性胰腺炎与较高穿孔率有关。(3)ERCP特征：支架替换和初级胆道手术的完成(包括胆总管结石的清除，放置支架以促进胆汁引流等)与较低穿孔率有关，而EST、十二指肠乳头预切开和胆道狭窄扩张术则是危险因素[35]。

6 ERCP预后

穿孔一旦发生应迅速处理，否则将会引起脓毒症和多器官衰竭，病死率可达8%～23%[13]。壶腹穿孔与高病死率相关，而CT显示腹膜后积液，诊断延迟和药物治疗失败需要手术抢救的患者均与不良预后相关。穿孔的早期诊断和非手术治疗可以缩短患者的住院时间，与非手术患者相比，进行外科手术治疗患者的再入院率更高。

7 ERCP穿孔的预防措施

在所有内镜技术中，ERCP操作难度最高，因此应由经验丰富的内窥镜医师进行操作以降低穿孔的风险。此外进行术前危险因素分析非常重要，结合患者的年龄、身体和精神状况及合并症等进行充分评估。遵循细致和规范的手术指南，操作时循腔进镜，且避免动作过于剧烈，留意操作时有无胆管插管困难，一旦穿孔发生及时采取处理措施。对于胃肠道重建累及十二指肠的患者,可以选择前视镜以降低穿孔风险。EST是引起ERCP相关消化道穿孔最常见的原因之一,施行EST术时应小心谨慎,如有条件可以采用DUAL刀等新型器械以降低穿孔的风险[36]。

8 小 结

ERCP目前已发展成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段之一,在其广泛应用于临床的同时也导致了许多并发症,作为临床医生应清楚意识到ERCP并发穿孔的严重性, 严格掌握ERCP治疗的指征,用MRCP或其他检查方式替代不必要的ERCP术。术前分析患者的风险因素，提出相应的预防措施，操作者应提高技术水平，并规范操作,尽量避免穿孔的发生。一旦出现穿孔,应及时诊断与处理，根据穿孔的不同状况选择合理的治疗方法，以争取获得较好的预后。