以“通络”论治新型冠状病毒肺炎(COVID-19)

李会敏，赵勇综述 左新河审校

新型冠状病毒肺炎于2019年底在武汉暴发，2020年2月11日由世界卫生组织将新型冠状病毒感染的肺炎命名为“COVID-19”[1]。中西医强强联合，中医在对抗此次疫情上承担着不可或缺的作用，取得良好的效果。络病学是研究中医络病学说及其临床运用的临床学科，形成首见于《黄帝内经》，其独特体系在临床很多领域有特别的疗效，根据络病理论指导研制的连花清瘟方，在SARS、流感等病毒类呼吸系统疾病中成为代表性中成药，如今也被列为COVID-19的推荐中成药[2-4]。COVID-19属于“疫病”，疫疠之毒猛烈，损伤络脉，叶天士在《临证指南医案》中指出“络以通为用”，故本文将以“通络”为纲来探讨COVID-19病机治法等，为临床提供一定思路。

1 肺络与肺络病

COVID-19病位主要脏腑在肺，文献报道99例COVID-19患者临床特征分析显示，患者咳嗽者占82%，呼吸急促者占31%[5]。COVID-19患者以发热、干咳、乏力为主要临床表现[6]，可见COVID-19病位主要脏腑在肺，逐渐侵袭到肺络。

肺络符合现代医学中肺的生理结构描述，是进行携氧通气、换气化血及濡养经脉的场所。《灵枢·脉度》记载“经脉为里，支出横者为络，络之别者为孙”，首次提出络的概念，肺络从广义来讲为浮络、孙络，从狭义来讲肺络可分为气络、血络、气道[7]。气络主运行经气，血络主运行血液，气道为“气管”。气络血络共同维持机体气血通畅，肺的气络犹如一个神经—内分泌—免疫网络系统来发挥其温煦、防御、调控等功能，且络脉是一个逐层分级的网络结构[8-9]，与气管、支气管、肺泡、肺门淋巴管、血管等具有“取类比象”的高度一致性，分支繁多，促进气血交换及弥散。COVID-19患者肺脏病理显示不同程度的实变，其中肺泡腔可见大量浆液、纤维蛋白渗出物及透明膜，支气管腔内有黏液及黏液栓[4]。新型冠状病毒(SARS-CoV-2)攻击肺部引起炎性因子风暴时，可能损伤了淋巴管，进而延缓肺部渗出物排出，加重肺水肿[10]。可见COVID-19患者肺络容易受损，且肺络的网络系统大部分受到侵袭。络脉作为排毒通道[11]，邪袭肺络，肺络病起，络脉易滞、易虚[2]，肺络容易郁滞，壅塞不通容易生痰、生瘀，瘀久络脉易虚，络脉虚则邪气易凑，进而加重络脉虚损。

2 肺络病与COVID-19

2.1 病邪传经，邪涉多处 从经络系统来讲，经络分为经脉和络脉，其中络脉包括十五络脉及浮络、孙络。 “温邪上受，首先犯肺”，疫毒之邪从口鼻入，由表入里，由浅入深，首先侵袭肺络，可出现发热、干咳、憋气等一系列肺系症状，随后毒邪循经入里，从手太阴肺经依次下传，经过大肠、脾、胃、心、肝经等，肺与大肠相表里，大肠传津失调，遂可出现腹泻等症状。疫毒循经入脾胃，脾失健运，肌肉失养，运化无力，可见脘痞、纳差、乏力等不适。且自2019年12月底以来武汉阴雨天气日久，天气湿冷，内湿外湿相合，故湿邪症状更突出[12]。逆传心包者，则“里络壅闭，堵其神气出入之窍”(《重订广温热论》)，可见闭证、脱证等阴阳耗散之证。毒邪入肾，肾不纳气，可见少气、憋闷等虚弱之证，肝经受邪，疏泄失司，气机不畅，可见咳嗽、胸闷等证，毒邪入脑络，可出现神志不清等症状。与《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[4]中描述的肺脏、脾脏、肺门淋巴结、骨髓、心脏、血管、肝脏、胆囊、肾脏、脑、胃等多脏腑受损具有一致性。

2.2 久病入络 COVID-19潜伏期1～14 d[4]，重庆报道223例COVID-19患者中轻症、重症患者的平均出院天数分别是14 d、16 d，患者平均住院时间相比其他肺部疾病稍长，再加上潜伏期，整个病程相对较久[13]。文献报道150例COVID-19死亡病例中63%患者有基础疾病，大部分死亡原因是呼吸衰竭或循环衰竭所致[14]。且在ICU接受治疗的患者年龄较大，更有可能合并基础疾病，也更容易出现呼吸困难[15]。所以COVID-19对于高龄且合并多种基础疾病时更容易出现危重证候，病程较长，久病入络，可加重病情，COVID-19危重患者容易出现顽固性低氧、呼吸衰竭等急性肺损伤或急性呼吸窘迫等症[4]，大多重症病毒性肺炎患者可经历渗出期、增生期、纤维化期[10]，遂患者的肺络逐步受损，通气换血功能逐渐丧失，逐渐纤维化，病程越久，肺络功能越差。

疫毒之邪攻其脉络时，肺络受损，即气血运行出现紊乱，络脉的运行速度及常度出现失调，功能调节异常，则气机不畅，气络受阻，血道不通，生痰生瘀[2]。且叶天士言“久发之恙，必伤及络”“初病在气，久病入血”，疫毒稽留肺络日久，化为火(热)毒，火热毒邪灼伤肺络，血络受损，可见咯血、吐血等症。气络不通，血络不畅则瘀，危重患者痰瘀互结、顽固不化、肺络受损，可出现湿阻脉络、脉络痹阻、络伤出血。后期，患者肺络亏虚，气血不足，可见气短、乏力、心悸等。

3 肺络痹阻病因病机

COVID-19主要是由SARS-CoV-2攻击以肺为主要靶器官的全身多器官损伤性疾病，与免疫细胞过度活化、炎性因子风暴、活性氧过量富集有关[16]。中医认为该疾病属于疫病，病位主要在肺络，可波及其他脏腑，疫毒为主要致病原因，王永炎、薛伯寿等均认为COVID-19属于寒湿疫[12，17]。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》阐述病机是“湿、热、痰、瘀”[18],也符合络脉容易瘀滞、痹阻的特点。

《医门法律》曰:“小络，方为卫气所主。”疫毒从卫而入，寒湿郁滞，营卫不和，故发热。“温邪上受，首先犯肺”，疫毒侵袭人体，从口鼻而入，作为肺之门户，肺受损是必然，遂随肺络及络脉循经传变。疫毒袭肺，肺为娇脏，肺主气司呼吸，宣降失司，气络不畅，故干咳，肺主通调水道，气络郁滞，则津液不调，津停生痰湿，痰湿阻络，则络脉壅塞，故咯痰或痰咯不出。湿毒易伤阳气，湿性重浊，阻遏气机，清阳不升，故四肢沉重，脾主肌肉，湿邪困脾，脾运化无力，可见乏力疲劳、纳呆等，脾为肺之母，毒邪肆虐，故子病及母，脾运化不及更甚，且武汉长期处于湿性气象，疫毒攻之，外湿、内湿相挟相袭。疫毒循经传变，其他脏腑络脉容易受损，故出现腹泻、神志不清等其他症状。经络不仅运行脏腑气血，也是运毒排毒的通道[19]，毒邪侵袭机体，机体通过经络排毒，络脉受阻，外邪疫毒日久不出，故生成内毒败坏形体，损伤正气，且毒邪具有依附性、酷烈性、从化性、秽浊性的特点[20]，容易热化、湿化、痰化、瘀化成热毒、湿毒、痰毒、瘀毒等，故对主要靶器官肺脏的损害越加严重。痰毒阻肺，则肺气机不畅，肺络不通，可见胸闷、憋气、痰咯不出等症。寒郁过久成火毒，痰毒亦可热化闭肺，热毒亦可炼液成痰，肺络受损，络伤出血，可见痰中带血、吐血、衄血、大便秘结、小便赤、神昏谵语等证[4]。戴天章在《广瘟疫论》指“时疫传里之后，瘀血最多”，络脉壅塞，气血不调，久病血中凝滞化瘀，痰为津凝，瘀为血滞，津血同源，痰瘀相关，痰瘀互相胶着，顽固不化，相互交阻为害，化为痰毒、瘀毒，阻滞脉络，正气耗损，损害脏腑机能，络虚邪凑，加重络脉受损。可见痰湿、瘀血既为病理产物[21]，又为致病因素，缠绵不绝，故重症患者则可出现急性呼吸窘迫综合征、休克、水电解质及代谢紊乱、凝血功能障碍、多器官功能衰竭等危重表现[4]。

总体言之，外邪疫毒袭肺，挟湿、挟寒，邪入肺络，病位主要在肺络。同时外毒日久不化，内生痰毒、瘀毒、火毒等，外毒、内毒相合导致气络不通，血络不畅，络脉壅塞、络伤出血、络脉亏虚等，损害肺络，邪毒传经，由肌肤表层的阳络由表入里，由浅入深侵入脏腑之阴络，进而损及他脏。

4 以逐秽解毒通络辨证论治COVID-19

对于COVID-19，解毒为第一要义。喻嘉言在《温热暑疫全书》中曰：“未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也。邪既入，则以逐秽为第一义”，强调疫毒之邪首以逐秽为主，应尽早祛除邪气。薛伯寿也强调解毒的重要性，重视病因，强调正气，重视整体调治[17]。治病求因，驱逐毒邪，通利脉络。

4.1 络脉痹阻——畅通络脉法

4.1.1 祛湿通络： COVID-19属于寒湿疫，寒湿困表，肺气郁闭，以散寒除湿、透邪芳香避秽为主，可使用芳香化湿类药物解毒避秽，如藿香、佩兰、厚朴、苍术、草果、草豆蔻等。《药品化义》言“藿香辛能通利九窍，若山岚瘴时疫用之，不使外邪内侵，有主持正气之功”。草果辛烈气雄，燥性尤烈，适用于寒湿困脾证。明代吴又可《温疫论》中言草果“辛烈气雄，除伏邪盘踞”。推荐方药藿香正气水、神术散、达原饮[4,22]。仝小林等[23]推荐的“武汉抗疫方”中使用较大量的藿香、佩兰、苍术、茯苓、白术等祛湿药，从多个角度祛湿解毒通络。

4.1.2 祛痰通络：肺为储痰之器，脾为生痰之源。疫毒阻肺，气滞津停成痰饮，阻滞气络，导致痰毒内生，故祛痰排毒至关重要，且Xu等[24]在COVID-19死亡患者病理检验中发现，双肺弥漫性肺泡损伤伴纤维黏液样渗出物，体现“痰栓”的存在，说明痰毒是大多患者致死病理因素，冯缤等[25]认为“痰栓”主要为大量的酸性黏蛋白，西医可予以恶心祛痰剂、刺激性祛痰药、黏液溶解剂等清除“痰栓”。中医应合理运用化痰、祛痰药物，如陈皮、法半夏、瓜蒌、川贝母等，清气化痰汤清热化痰，瓜蒂散涌吐痰涎，导痰汤燥湿豁痰、行气开郁[26]。湖北省中医院的强力肺炎1号方沿用国医大师梅国强的方药[27]，其中包含了小柴胡汤、小陷胸汤、止嗽散、达原饮等，用于痰热壅肺的患者，重在祛痰排毒通络。同时在护理的过程中也应加强排痰，可以采取体位叩击排痰、膨肺排痰，膨肺及震颤排痰能有效降低痰液黏稠度，改善气道通气及临床预后[28]。

4.1.3 清热通络：COVID-19属于寒湿疫，但是能内生火热毒邪，痰瘀郁久遂热毒闭肺，寒郁过久也能化生火毒，故需清热排毒通络。热毒表现繁杂，能夹湿、夹痰、夹瘀，以及血分有热，故重在清利脉络壅塞之火热。清湿热者可选用甘露消毒饮合三仁汤[18]，痰热闭肺代表方如麻杏石甘汤等。可重用石膏，加黄芩、射干、葶苈子、虎杖、大黄等，大黄可清利湿热、逐瘀热。黄芩为清热燥湿代表药，其提取物黄芩苷具有抗病毒作用，可诱导人CD4、CD8T细胞及NK细胞激活JAK/STAT-1信号通路[29]。葶苈子清肺中痰热，行水走泄。热入血分，气营两燔时，加以牡丹皮、生地黄、赤芍、玄参、犀牛角等凉血泄热通络，生地、水牛角、牡丹皮、玄参等能使流感病毒诱导感染的大鼠肺微血管内皮细胞中蛋白激酶C(PKC)活性降低，抑制肺微血管通透性增加，减轻炎性反应渗出和出血[30]。

4.1.4 活血祛瘀通络：久病入络，久病必瘀，活血祛瘀既可以排毒，又可以改善肺络循环。当COVID-19患者出现急性呼吸窘迫症时，络脉瘀阻，合理的活血化瘀可防止肺微血管血栓的形成，减少透明膜形成，舒缓血液高凝状态[31]。常用药物有桃仁、丹参、赤芍、川芎等，桃仁祛除瘀血，丹参能加速肺内微血管流速，改善肺功能[32]。研究表明桃核承气汤联合西药能有效降低急性肺损伤患者炎性指标，提高氧饱和度[33]。亦可适量选用虫类药物化瘀通络，如地龙、僵蚕、蝉蜕、全蝎、蜈蚣等，叶天士指出通络治疗独特之处在于“虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”，可搜细小肺络之痰瘀，仝小林等[23]认为可加以地龙解毒活络来防止肺痹等证。卢绪香等[34]认为虫类药可搜风通剔经络、散凝滞痰瘀来通畅肺络，但是对于长时间使用糖皮质激素的患者，慎用虫类药，避免活血通络太过增加骨质疏松的风险。

4.2 络脉亏虚——通补肺络法 通补肺络，即通过益气养血之物滋养络脉中气血阴阳不足，以治疗COVID-19所致的肺络亏虚。叶天士言“初补气血之中，必佐宣行通络之治”，所以滋养的同时佐以通络之药物，补而不滞。肺络虚损，“其气所虚，邪气必凑”“正气存内，邪不可干”，应补益肺气，兼以滋阴和血营养脉络，常用的药物如黄芪、党参、人参、白术、当归、麦冬等，黄芪为补气代表药，能够激活PI3K/Akt/mTOR信号通路, 提高SOD的活性, 加强自由基的清除，减轻炎性反应，抑制凋亡[35]。南北沙参、麦冬、西洋参益气养阴，当归和血通络，恢复期推荐的六君子汤、麦门冬汤等体现了益气通络解余毒，同时滋阴和血养络脉的特点[4]。

5 结 语

COVID-19与中医络病有一定的相关性，络病理论认为其病位主要在肺络，主要属于寒湿疫的范畴，病机主要是“络脉痹阻”，外毒疫邪伤肺，内毒损肺，导致络脉不通、络伤出血、瘀阻络脉、络脉痹阻、络脉亏虚，以“通络”为纲，合理采用畅通络脉法和通补肺络法，可有助于COVID-19患者除秽解毒，清利络脉，气血运行通畅。