急性心肌梗死合并左心室附壁血栓126例临床分析

张立新，吉庆伟，公威，营晓，相爽

左心室附壁血栓是急性心肌梗死的重要并发症，常导致脑卒中等全身性血栓栓塞事件，致死致残率高[1-2]。磁共振是诊断左心室附壁血栓的金标准，但具有检查费用高、耗时长的缺点，且一般医院难以开展该项检查[3-5]。经食管超声诊断左心室附壁血栓的敏感度显著高于经胸超声心动图，但心肌梗死患者进行该项操作再发缺血事件的风险较高，且心肌梗死患者往往都给予抗凝抗血小板治疗，贲门撕裂等操作并发症发生率也显著升高[1-2]。此外，目前我国大部分县市级医院也未开展经食管超声心动图检查。上述因素均制约了经食管超声心动图检测左心室附壁血栓的普及应用。经胸超声心动图具有价廉、简便易行、快速准确等特点，仍是检测与诊断左心室附壁血栓的最常用手段。目前，国内各种左心室附壁血栓的报道仍少，且病例数多少于50例[6-7]。笔者采用经胸超声心动图检出急性心肌梗死合并左心室附壁血栓患者126例，现将其临床特征做一回顾性分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 人口学资料 收集2016年1月—2017年12月首都医科大学附属北京安贞医院急性心肌梗死(AMI)后并发左心室附壁血栓126例患者临床资料，男115例(91.3%)，女11例(8.7%)，年龄21～87(57.4±13.4)岁。

1.2 诊断依据 (1)急性心肌梗死诊断：符合第四版“心肌梗死全球统一定义”[8]，即心脏生物标志物肌钙蛋白Ⅰ(CTnI)增多或增多后减少，至少有一次超过参考值上限(URL)99百分位值，截点变异度≤10%，再加上至少一项心肌缺血的证据(包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据)，依据体表十二导联心电图，结合心脏超声室壁运动情况确定心肌梗死部位。(2)室壁瘤诊断标准：①整个心动周期中室壁局部膨出；②局部室壁呈矛盾运动；③局部室壁变薄及回声增强。附壁血栓定义为附着于左心室内边界分明、区别于梳状肌的软组织团块。

1.3 临床特征 126例急性心肌梗死合并左心室血栓患者中，在急性心肌梗死发病24 h内检出左心室血栓者33例(26.2%)，发病2～7 d检出者30例(23.8%)，8 d～1个月检出43例(34.1%)，>1～2个月检出20例(15.9%)。合并高血压病56例(44.4%)，糖尿病27例(21.4%)，吸烟史65例(51.6%)，合并陈旧心肌梗死患者18例(14.3%)。诊室初次收缩压(118±15)mmHg，舒张压(73±9) mmHg，平均心率(78±14)次/min。

1.4 实验室检查 急性心肌梗死合并左心室血栓患者具有较高的空腹血糖(FPG)(7.35±3.29)mmol/L,C反应蛋白(CRP)(9.76±14.34) mg/L，同型半胱氨酸(Hcy)(19.17±12.75)μmol/L,B型钠尿肽(BNP)(908.82±2 823.50)ng/ml；凝血指标：凝血酶原时间(PT)延长(13.00±3.93)s，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长(36.24±23.93)s，国际标准化比值(INR)1.17±0.35，D二聚体(D-D)显著增高(668.93±1 905.94)ng/ml；患者心肌损伤指标升高明显，cTnI(5.51±14.99) ng/ml，CK-MB(12.27±36.12)ng/ml。

1.5 心电图检查 126例患者中依据心电图表现诊断广泛前壁心肌梗死36例(28.6%)，前壁合并下壁心肌梗死14例(11.1%)，前壁心肌梗死56例(44.4%)，下壁、后壁合并右室心肌梗死6例(4.8%)，下壁心肌梗死4例(3.2%)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)10例(7.9%)。

1.6 超声心动图检查 所有患者超声心动图检查均示节段性室壁运动异常及室壁瘤形成，左心室射血分数(LVEF)(42.4±9.7)%，LVEF<40%者43例(34.1%)，LVEF 40%～50%者54例(42.9%)，LVEF>50%者29例(23.0%)。

1.7 冠状动脉造影检查 冠状动脉造影检查62例(49.2%)，其中15例为急诊冠状动脉造影检查，均经桡动脉途径完成，常规行左、右冠状动脉造影。冠状动脉造影示左主干病变中重度狭窄6例(9.7%)，前降支完全、次全闭塞或中重度狭窄59例(95.2%)，回旋支完全、次全闭塞或中重度狭窄19例(30.6%)，右冠状动脉完全、次全闭塞或中重度狭窄25例(40.3%)。1支病变 9例(14.5%)，2支病变30例(48.4%)，3支病变23例(37.1%)。

1.8 治疗与转归 126例患者中108例(85.7%)服用双联抗血小板治疗，3例患者因合并消化道出血而未使用任何抗血小板药物；107例(84.9%)患者使用他汀类药物，5例患者因肝功能异常、14例患者因LDL-C较低而未服用;65例患者服用华法林抗凝，61例患者未服用口服抗凝药。

2 讨 论

检索相关文献数据库，本研究系目前国内报道急性心肌梗死合并左心室附壁血栓病例数最多的一项回顾性研究。心肌梗死后左心室血栓形成多发生在大面积心肌梗死患者，特别是急性心肌梗死初发未进行抗凝治疗的患者。早期来自尸体解剖的证据表明，大约20%的心肌梗死、30%～40%的前壁心肌梗死和60%的大面积前壁心肌梗死会出现左心室附壁血栓。来自溶栓时代的小样本研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)约17%可检出左心室附壁血栓，而在前壁心肌梗死病例，左心室血栓的发生率为34%～57%。进入PCI时代后，由于心肌更易于获得有效灌注，左心室血栓发生率已有显著降低[1-2]。2016年发表的一项荟萃分析纳入10 076例STEMI患者，采用经胸超声心动图诊断左心室血栓，结果显示左心室血栓发生率为3%，前壁心肌梗死患者中左心室血栓发生率为9%[9]。本研究并未纳入同期所有就诊的急性心肌梗死患者，因此难于得出上述数据。但是本研究显示，前壁心肌梗死为左心室血栓发生的高危因素，126例左心室血栓患者中106例有前壁心肌梗死，占全部患者的84.1%。

左心室血栓发生时间段少见报道。早期国外研究显示，70%左心室血栓在急性心肌梗死住院期间发现，30%在出院后随访期间检出。在本研究中，50.0%的左心室血栓在7 d内被检出，1个月内检出左心室血栓占全部的84.1%，这说明7 d和1个月内是左心室血栓的高发时段。尤其值得注意的是，50.0%左心室血栓在7 d内检出，该时段往往患者仍在给予皮下低分子肝素抗凝。

室壁瘤形成是左心室血栓发生的主要解剖基础，显著增加血栓形成的风险，也是预测恶性心脏事件的独立危险因子[10]。但它同时会导致血栓检查时出现很多困难，尤其是增加小血栓的漏诊。此外，沿室壁瘤形成的层状血栓很难被超声心动图发现。另一方面，血栓如果完全充满室壁瘤，也会造成室壁瘤的漏诊。在本研究中，所有左心室血栓患者均经超声心动图检出左心室室壁瘤。研究显示，室壁瘤多发生于STEMI患者[11]。近年来，国外病例报道显示，即使没有陈旧心肌梗死的NSTEMI患者亦可能出现室壁瘤，其机制不详[12]。而在本研究中有10例左心室血栓患者为NSTEMI，其中大部分有陈旧心肌梗死病史，但亦有3例患者无陈旧心肌梗死病史。笔者推测可能存在如下原因：(1)严重冠状动脉病变尤其是三支病变导致心电向量的抵消而使得ST段未能出现抬高表现；(2)ST段变化演变快，未能被捕捉到。有待深入研究以揭示其机制。

LVEF降低也是左心室血栓发生的独立预测因素。心力衰竭时受损的循环状况导致局部血流停滞进一步增加了血栓形成的风险。由于出院前LVEF降低往往会继续恶化，因此进一步促进了左心室血栓的发生。在本研究中，LVEF正常者仅占23.0%，高达34.1%的患者LVEF显著受损，42.9%的患者轻度受损。如何恢复这些患者受损的心功能不仅可能改善预后，也可能有助于左心室血栓的防治。

从冠状动脉病变来看，前降支病变占据重要地位。冠状动脉造影结果显示，有95.2%的左心室血栓患者前降支完全、次全闭塞或中重度狭窄。此外多支病变亦是左心室血栓发生的危险因素。在本研究中，36例患者有2支以上的冠状动脉严重病变，占所有行冠状动脉造影患者的58.1%。

迄今为止，仍然没有急性心肌梗死合并左心室血栓抗凝治疗的随机研究。2017年最新公布的ESC STEMI指南并未对左心室血栓的预防提供建议，但对于已经出现左心室血栓患者，指南建议在权衡出血风险后可以考虑给予抗凝治疗，但并未对具体药物进行推荐。而美国ACC/AHA建议在双联抗血小板药物应用的背景下，如果需要针对左心室血栓进行抗凝，可以选用华法林，将INR控制在2.0～2.5[13]。只要不存在禁忌证，急性心肌梗死患者都将给予双联抗血小板治疗。如果因为发生左心室血栓而需要抗凝治疗，显然患者出血风险大增，因此较多的急性心肌梗死合并左心室血栓患者并未给予抗凝治疗。而另外一点让临床医生在是否选择抗凝药的原因在于华法林监测的复杂性。本研究中，仅有51.6%的患者使用了华法林，反映了其应用的矛盾性。近年已有多类新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等上市，这些药物也被试用于急性心肌梗死合并左心室血栓的治疗，但目前仍只有个例报道[14]。因此，设计一项新型口服抗凝药防治急性心肌梗死合并左心室血栓的临床研究迫在眉睫，将有助于此临床困境的消除，造福此类患者。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张立新：设计研究方案，实施研究过程，资料搜集整理，论文撰写；吉庆伟：设计研究方案，分析试验数据，论文修改；公威：分析试验数据，论文修改；营晓、相爽：实施研究过程，资料搜集整理