新生儿坏死性小肠结肠炎的超声及X线诊断研究现状

郑娟娟

（天津医科大学总医院超声科 天津 300052）

新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）属于一种急性胃肠系统疾病，是由多种原因直接或者间接导致的肠粘膜炎症性损伤，具有发病速度快、病死率高、病情比较严重等特征[1,2]。在新生儿群体中，一般出生体重越低，NEC的发病率就会越高，两者具有明显的负相关性，据有关统计表明，出生体重低于1.5kg的新生儿发病率约为5%～10%,出生体重小于1.0kg的新生儿，其NEC的发病率可达到14%。轻症患儿经过尽早积极有效的治疗预后良好，重症患儿病情进展迅速，死亡率极高，因此，早诊断、早治疗极为关键。

目前，能够有效诊断NEC的途径主要是腹部X线平片以及其临床表现，而腹部X线平片针对早期NEC极其不敏感，因此常常会引起漏诊。近几年来，随着超声技术的不断发展，超声技术凭借其独特的优势在NEC的诊断中体现出了重要的应用价值，为临床早发现、及时有效治疗NEC提供了有效诊断依据及诊断价值[3,4]。本文对NEC的超声及X线影像学表现进行综述，两种影像学相辅相成，为NEC的早期诊断、有效治疗及降低其手术率和病死率提供有效依据。

1 NEC的临床特点及病因、发病机制

1.1 临床特点

NEC早期阶段，患儿仅表现为呕吐、腹胀，部分特殊患儿可能会有血便[5]，然后逐步加重，导致肠穿孔，进一步发展为腹膜炎，严重者可能引起多器官功能衰竭。

对于NEC的早期临床表现，往往呈现出非特异性表现（体温不稳定、嗜睡、呼吸功能恶化等），使得早期临床诊断相对比较困难，同时，针对NEC发病急、进展快的特点，内科治疗手段有限，外科指征不易把握，NEC患儿后遗症严重，这就直接影响了患儿的生存质量。

1.2 病因、发病机制

病因：NEC的病理特点表现为小肠、结肠广泛或局限性坏死，目前，NEC的病因尚未完全了解，现有研究表明主要与以下因素有关[6]：①肠道缺氧和缺血。造成这种变化的主要原因是患儿窒息、呼吸窘迫、缺氧以及休克等；②肠黏膜的损伤：主要是由不恰当的（高渗奶方）人工喂养方式引起的；③肠道内感染；④其他危险因素主要包括低体温、早产以及脐动静脉插管等。

发病机制：

（1）肠壁炎症和缺氧损伤。肠壁炎症时，组织释放的血小板活化因子、α肿瘤坏死因子以及前列腺素等细胞因子会加重炎症反应，从而导致NEC的发生[7]。对于早产儿，其体内免疫功能比较差、肠蠕动较差，这将会直接导致食物在肠内停留时间长，滋生细菌的生长，导致肠壁黏膜损伤，诱发NEC。

（2）缺氧和再灌注损伤。缺氧性损害可直接或间接导致肠壁缺血性损害，从而引起肠道的血流显著减少。此外，当采用高渗配方奶的方式进行喂养或患儿患有败血症时，肠道血流同样也会降低，进而引起肠壁缺血性损伤。

（3）新生儿消化系统发育不成熟以及肠道菌群失调[7]。

2 NEC的超声表现

超声不仅可以显示肠壁积气、门静脉积气、腹腔积液以及气腹等声像图特征，而且还可以动态实时的显示肠壁血流灌注、肠管蠕动、肠壁增厚程度和肠管是否有穿孔等情况。因此超声技术越来越多的被应用在NEC的检查诊断中。

NEC的超声表现主要表现在以下几个方面[8,9,10]：

（1）肠壁积气：由于NEC患者的肠壁黏膜受到了破损，肠腔内的气体可以穿过肠壁黏膜进入肠壁或肠道内的细菌在穿透肠壁之后把代谢产物进行释放形成肠壁积气。肠壁积气的超声图像表现为浆膜下或肠壁黏膜下的强回声，对于积气量比较少时，强回声区域可呈现出短条状、断线状或点状；对于积气量比较大时，会形成半圆形或圆形的强回声区，并且肠壁被强回声环绕。肠壁积气的声图像相对比较稳定，不会随着肠蠕动、体位以及探头的压力等其他因素的变化而变化。超声对肠壁积气的敏感性优于X线检查，往往可以在疾病早期发现肠壁积气，对NEC的诊断具有重要意义。肠壁间积气不是NEC的特异性表现，有时未发现肠壁积气，也不能断然排除此病，此时需要结合其临床表现加以判断。

（2）门静脉及其分支积气：当肠壁积气被吸收至肠壁的小静脉之后，会随之回流至门静脉形成门静脉积气；超声表现为门静脉主干或分支内呈现出随血液流动的片状或点状强回声区。门静脉积气是NEC典型的影像学表现之一，对于门静脉积气而言，超声检查对其的特异性以及敏感性均比较高。在临床相关的研究中，相对于X线，超声更易观察到门静脉积气。但是门静脉积气不能说明疾病的严重程度。所以门静脉积气既不是手术指征，也不预示临床不良结果。

（3）肠壁厚度的变化：对于新生儿而言，有研究者通过超声检查发现其正常的肠壁厚度范围位于1.1～2.6mm之间，当厚度大于3mm时，可以认为属于肠壁增厚。对于NEC患儿而言，超声图声像主要表现为肠壁肿胀增厚，尤其是小肠；随着病情的进展，NEC的显著特征便逐渐表现出来，肠壁会出现缺血、缺氧，肠壁进一步遭到破坏时会引起肠道节段性坏死。

（4）肠壁血流灌注改变：在肠壁炎症发生的初期阶段，肠壁血管会进行扩张充血，肠壁血流增多。在后期阶段，当肠壁无明显血流信号时，此时，肠壁透壁性全层坏死的可能性比较大。当肠间无血流信号时，可更改为敏感性更高的能量模式进行判断，若仍无血流信号，则可以表明肠管可能已经出现坏死。

（5）腹腔游离气体：肠穿孔的主要特征是腹腔游离气体，而肠腔外的线状强回声以及团状强回声是腹腔游离气体的主要超声表现。对于NEC的诊断，腹腔游离气体的特异性并不高。

（6）腹腔游离液体：腹腔游离液体对NEC诊断的也并非特异。正常情况下，新生儿腹腔内可以积聚有少量的积液；而NEC多数表现为局限性腹腔积液。超声检查时，透声差的腹腔积液可在一定程度上提示有肠管坏死、隐匿性肠穿孔以及腹膜炎发生的风险。

3 NEC的X线表现

长期以来NEC的主要影像学检查方法就是腹部X线平片，在NEC中的应用相当普及，而且目前仍然是诊断NEC的主要影像学检查之一[11,12]。早期或者轻症NEC在X线平片中的影像学表现是非特异性的，有时甚至仅仅表现为肠管蠕动能力及肠胀气的改变；NEC病情的严重程度与肠腔积气的多少往往并不是正相关关系，肠腔积气增多或者减少并不能预示病情的变化。

早期X线平片可见肠梗阻征象，可显示肠管僵硬扩张程度以及肠间隙模糊增宽。随着NEC病情进展，在X线平片上可见肠壁积气的表现，一般出现在肠梗阻几个小时后，可见肠壁间有线状、条索状、串珠状、弧形状等的透亮影；当出现门静脉积气时表示病情进展严重，表现为由肝门向周围延伸的呈树枝状透亮影。门静脉积气的征象一般是瞬时性的，X线很难捕获到影像图。X线上如果显示有膈下游离气体时，说明肠管已经有肠壁坏死缺损。而X线对游离气体并不敏感，有时就会造成漏诊。

4 NEC的超声及X线检查方法的优势对比分析

从影像学表现分析，超声检查可实时动态、多切面全方位展现出肠管蠕动，肠壁厚度以及肠壁回声变化情况，并可准确显示肠梗阻以及肠穿孔的位置，显示出丰富的影像学诊断信息[13]。相对于X线平片，超声对肠壁积气、门静脉积气的显示更敏感，并且无放射性损伤。目前X线仍然是NEC的主要影像学检查方法；然而随着超声技术在NEC诊断中的应用越来越普及，其对早期NEC的敏感性更胜于X线检查。腹部X线检查对NEC早期病变敏感性较低，超声检查可为临床早期诊断提供更多参考依据。X线与超声检查各有千秋，两者相辅相成，结合临床表现综合判断是NEC确诊的关键，更有利于指导治疗方案。未来随着超声技术的不断发展以及探头灵敏度的提高，超声检查在NEC的早期诊断中定会有着广阔的应用前景，为临床诊断及治疗提供更多有价值的影像学依据。