《济阴纲目》中的带下病诊疗特色

严诗丝，李心汶

(1.成都中医药大学，四川 成都 610072；2.重庆市开州区中医院，重庆 405400)

《济阴纲目》为明末著名医家武之望(字叔卿，号阳纡，明代陕西临漳人)所撰。武之望“幼治儒经，长嗜岐黄，”一生宦海沉浮，践行“不为良相，便为良医”之训，善撷前人之长，汇诸书之奥旨，并融入己见，全书对诸病病因以及施治的论述分门别类，内容丰富，被后世称为“丹经仙录”。郭振球[1]评价本书：“该书综贯众说，分类比附，浑然一体，可省涉猎群书之劳，而收取精用宏的效果。”汪淇[2]为之序云：“《济阴纲目》一书，其立论自调经始，有纲领、有条贯、有分疏……一方之设，细详释焉。得其隐微。能尽其变。”该书深得《内经》之密旨，以经典为纲，一览详明，脉络分明，读之如乳出酪，从酪出酥，从酥出醍醐。对庸工及下医，可随手用之而取效。全书五卷，分为14门，系统论述了经、带、胎、产以及妇科杂病的辨证及治疗。现对《济阴纲目》所述“带下”做一浅析，以飨同道。

带下病有“沃”“白沃”“漏下赤白”“下白物”等多种命名，“带下”有广义、狭义之分。细读《济阴纲目》带下门，归纳其诊疗特色如下。

1 征百家之言，细谈病因病机

女子以冲任为本。天癸成熟泌至，任脉之气通，冲脉之血盛，作用于胞宫经血始能应时而下。张锡纯[3]在《医学衷中参西录》言：“带下为冲任之证，而名谓带者……原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束，故名为带也。”冲任损伤，带脉失于约束，而致带下。风者，为百病之长也，亦为百病之始也。风邪侵入，无孔不入，易与其他诸邪合而为病，侵害不同的脏腑组织，并表现出不同的临床特征。武氏引《妇人良方》[2]云：“伤足厥阴肝经，色如青泥……心经，则色如红津……肺经，则形如白涕……脾经，则黄如烂瓜伤……肾经，则黑如衃血。”根据五行学说，以五色分属五脏，认为带下色白属肺，色青属肝，色黄属脾，色赤属心，色黑属肾。《傅青主女科·带下》[4]中云：“带下俱为湿证。”湿性黏滞，易阻气机，气不行则湿难以化，缠绵难愈。湿性趋下，易袭阴位，正如《黄帝内经》中云：“伤与湿者，下先受之。”湿浊下注胞脉成带。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《血证论》[5]中亦云：“脾土失其冲和，不能制水，带脉受伤，注之于胞中，而发之为带症。”脾主运化，喜燥而恶湿，脾气健旺则清升浊降，水精四布，正如《内经》中记载清阳于上窍而出，浊阴出则于下窍，故无带下之虞。脾失健运，湿邪蕴结不化，流注下焦于带脉，亦引发带下。正所谓“治湿不理脾，非其治也。”故提出治带下当壮脾胃升阳气。

2 尊内经之法，别正治从治之异

武氏对女子带下的论治，有常法，亦有变法。总的治则治法有带下虚寒宜温补，即寒者温之，虚者补之。李氏曰：“带下有虚寒而带下腥臭者，小水淋沥不已……白滑如涕，下流腥臭者。故用黄芪建中汤、东垣固真汤、大乌鸡丸等。”然引韩飞霞医案[2]：“山妻……口唇舌皆疮，或至封侯，下部虚脱，白带如注，……医或投凉剂解其上，则下部疾越甚，或投热剂及汤药熏蒸其下，则热晕欲绝……急以盐煮大附子九钱为君……入井水冷与之，觉即能识人。”为何此药有效乎？山妻大悲，家中变故极速。《素问·举痛论》中云：“百病生于气也……悲则气消，惊则气乱，思则气结。”气机不畅，故昏迷，阴寒盛于下，逼迫阳气浮越于上，下为真寒，故以真热(如附子、姜、桂之属)之药反之；上乃假热，故以假冷(井水冷与之)之药从之。亦真对真、假对假之意，此乃“热因热用”之法。《宣明》中的导水丸用于治疗湿热郁结于下焦，赤白带下不止，兼有燥热烦渴等症状，用大黄通泄腑热，降湿浊。牵牛子下利水道，滑石荡热燥湿，使湿热之邪从下而去，即所谓的“通因通用”之法。《准绳》中云：“带下久而枯涸者需濡之。”带下痰实宜吐下，文中以张子和医案妇人积寒痰于胸中，用瓜蒂散治之为例。武氏引《女科要旨》[2]：“曾有用辛温治带下病而愈者，不知苦寒之药，正治之法也；辛温之药，从治之法也……不若用苦寒正治之为当也。”肝气横逆，乘脾犯胃，即“木旺乘土”，脾失健运，痰饮水湿内生，即“脾生湿”；水湿又反过来困遏脾气，脾气不升，即“湿困脾”。湿滞体内日久化热，湿热相互胶着，如油和面，亦难解难分。若从其郁热之性，单用苦寒之品，冷遏冰伏，伤脾助湿，湿为阴邪，无阳则阴无以化，湿邪无路可出，阻滞体内而见小腹痛甚。若仅从其湿而论治，用大量辛温发散之品，鼓舞热邪，煎灼津液，失于濡养，引发他证。故需双管齐下，在大队苦寒清热药物之中佐以少量辛温之药，温脾行气化湿，发挥其发散之性，而又无助热之弊。湿行热清，诸症皆除，提示了“苦寒正治，辛温从治”之法可治疗湿热带下。

3 崇岐黄之术，重视因人制宜

《素问·宝命全形论》曰：“天地合气，命之曰人”“人以天地之气生，四时之法成。”天地阴阳二气交感，万物化生，即“天地人一体”的整体观。武氏推崇《内经》之旨，在对带下的辨证论治中，强调根据患者的不同体质状况加以区别处理。清·徐大椿在《医学源流论》[6]中曾指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”故医者治病需辨证论治，故有同病异治、异病同治之说。武氏引《丹溪心法·带下》[2]：“肥人有带，多为湿痰，用海石、半夏……瘦人带病少，如有，多为热。用炒黄柏、蛤粉、黄柏……等。”故得丹溪之法，认为“肥人湿多，瘦人火多”，在治湿热带下症时自创清白散，乃配四物加黄柏、樗根皮、干姜等，其中黄柏可清下焦之热，樗根皮则燥下部之湿，肥白人多湿痰，可加白术、半夏。治疗湿热带下多以气分药加燥湿之药，而《元戎》四物汤为以血分药中加附子、肉桂。盖人之病，或因气血之殊，或因人体质不同而异。武氏引《经效产宝》[2]云：“未出女子有三病，一病者，经水初下……或当风卧，或扇风；二病者，太冲脉盛……以冷水洗之；三病者……若三者……后必有带下之证也。”女子二七天癸盛，任通冲盛天癸至，正当气旺之年，冲任虚寒得之真，在众多虚寒带下证方药中单独立条用白蔹丸治之，以示与妇人之区别。神仙聚宝丹又名琥珀朱砂丸，此药不问胎前、产后、室女皆可服用，以逐败血、养新血，但用法却因人而异：胎息不顺，腹内疼痛，一切难产者，以酒童便送下；产后血晕，败血奔心，发渴面浮，煎乌梅汤，和童便送下；室女月候不调，以温酒送下半丸即可；产后血气不调者，就童便送下；治疗年高妇人，带久枯涸，多白带量少，阴道干涩，则宜润剂。方药的加减、服药的方式及用量均体现出武氏重视因人制宜，体现了中医治疗的整体观念及辨证论治的原则性和灵活性。

4 撷百家之要，合用内外治法

早在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中就有外洗阴户、阴中纳药等记述。武氏很好地运用此种方法，在《济阴纲目》带下篇中内治法是在辨证论治基础上运用方药，辅以外治法，多途径给药，从而达到治疗效果。书中主要记载熏洗和栓塞两种方法，熏洗方为茱萸浴汤，意为风寒由外侵袭入内，以致下焦生寒，用此方熏洗以散风寒。栓塞法用药包括龙盐膏、胜阴丹、回阳丹、如圣丹，以方中药为末，制成丸子大小，绵裹留丝在外，纳阴户内。局部用药有利于药物的吸收，直接发挥治疗效果，药效持久、节省药材，既能防止苦寒伤胃之弊，又可借助药物的走窜发散之性，达由外治内之功。

5 结语

武氏论带下之因为风、湿、寒、虚、冲任损伤，重点论述了带下由劳伤冲任、带下五色因风邪入于胞门、带下属湿热冤结不散等观点。其病因病机无外乎带下失约、带下失养，并提出带下治则治法：带下痰实宜吐下，带下虚寒宜温补，带久枯涸宜润补，带久不止当补卫厚脾。该书根据辨证论治分而论之，选择性地汇集了古代诸多医家对带下病的治疗方法及经典医案，分门别类，有利于读者学习。