原发性小肠淋巴瘤临床诊治分析

王小娟，刘佳，高欣欣，施育鹏，梁树辉

淋巴瘤是主要发生于淋巴组织的淋巴造血系统恶性肿瘤，也有一部分发生于胃肠道等淋巴结外组织。原发性小肠淋巴瘤(primary small intestinal lymphoma,PSIL)是发生于小肠的淋巴结外组织淋巴瘤，属于非上皮性胃肠道恶性肿瘤，占所有消化道恶性肿瘤的比例不足5%，但在小肠恶性肿瘤中比较常见，占20%～30%[1-2]。由于PSIL发病率不高，临床表现缺乏特异性，诊断手段有限，容易造成漏诊或误诊，且PSIL相关研究较少。故此，现分析原发性小肠淋巴瘤22例患者的临床特征、诊断、治疗等资料，以期为PSIL临床诊治提供参考，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 通过检索病历系统收集2011年2月—2019年1月空军军医大学西京消化病医院消化内科收治的原发性小肠淋巴瘤患者22例临床资料，患者均经手术或小肠镜下活检获取组织并经病理检查确诊。其中男17例，女5例，男女比例3.4∶1；年龄15～80岁，中位年龄58.8岁；病程4 d～3年，本组患者均无淋巴瘤家族遗传史。

1.2 临床特征 临床表现依次为腹痛(15例)、贫血(9例)、消瘦(9例)、消化道出血(8例)、肠梗阻(7例)、肠穿孔(3例)、腹部肿块(1例)、腹泻(1例)。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查： 癌胚抗原(CEA)升高15例(68.2%)，Hb下降19例(86.4%)，β2-微球蛋白升高11例(50.0%)，乳酸脱氢酶(LDH)升高12例(54.5%)。大便隐血试验(OB)(+)15例(68.2%)。

1.3.2 腹部CT检查： 单纯小肠占位11例，小肠占位合并不全性肠梗阻3例，单纯不全性肠梗阻4例，肠道穿孔3例，腹腔巨大包块1例。

1.3.3 内镜检查： 小肠镜检查并活检17例，其中经活检证明为淋巴瘤14例(82.3%)。肿瘤位于回肠15例(68.2%)，空肠5例(22.7%)，十二指肠2例(9.1%)。本组患者中主要表现有单发或多发息肉样或结节样增生，表面可伴糜烂；深大溃疡表现者，表面污秽，周围环堤样隆起，呈恶性表现；病变亦可为弥漫浸润型，表现为病变部位管壁僵硬、蠕动差，肠腔狭窄，表面可伴糜烂和浅溃疡。

1.4 病理特征及分期 依据2008年淋巴造血系统肿瘤WHO分类标准[3]， 22例患者均为非霍奇金淋巴瘤，以B细胞淋巴瘤居多，共20例，其中弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为主(16例)，其次为肠黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤(4例)；T细胞淋巴瘤2例。根据Ann Arbor标准进行分期，ⅠE期6例(27.3%)、ⅡE期8例(36.4%)，Ⅲ期5例(22.7%)，Ⅳ期3例(13.6%)。

1.5 误诊疾病 (1)Crohn病5例: 2例因腹部CT检查发现多发性节段性肠壁增厚，伴有鹅口疮样溃疡及鹅卵石征而误诊为Crohn病；3例内镜下发现多发性溃疡，呈节段性、跳跃性分布，同时伴有食管溃疡，经规范抗溃疡治疗效果不佳而误诊为Crohn病。(2)肠结核4例: 腹部CT检查发现2例有肠腔多节段病变、分层状增厚及肠腔狭窄，并伴有木梳征; 1例内镜下可见肠黏膜环形溃疡，并经外院诊断性抗结核治疗患者有短暂的临床症状缓解和鼠咬状溃疡; 伴梗阻及出血各1例。(3)小肠癌3例: 3例腹部CT 检查示肠腔内实性肿块，呈边缘强化伴周围淋巴结增大，其中2例行 PET-CT发现腹腔及腹膜后多发淋巴结增大，1例内镜下可见单发肠腔内不规则隆起。(4)小肠间质瘤3例: 腹部CT检查示肠腔外实性肿块，周边强化。

1.6 治疗及预后

1.6.1 治疗： 22例PSIL患者中19例行外科手术治疗，其中根治性手术13例，姑息性手术6例；术后11例行CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化疗4～12周期，3例患者术后选择放疗，5例患者仅手术治疗(1例患者因合并糖尿病术后伤口愈合缓慢及营养状况差，不能耐受化疗而放弃化疗，2例患者因合并肾功能不全放弃化疗，2例患者因经济原因放弃化疗)。3例患者未行手术治疗，1例行R-CHOP方案单纯化疗12周期，2例因一般情况差，未做针对淋巴瘤相关治疗(1例患者合并严重心力衰竭，1例患者确诊后短期内出现脑梗死)。

1.6.2 预后： 本组22例患者中位随访时间为43个月(2周～108个月)；患者的1、3、5年生存率分别为77.3%(17/22)、63.6%(14/22)和59.1%(13/22)。

2 讨 论

PSIL是一种罕见的消化道肿瘤，在所有小肠恶性肿瘤中占20%～30%[4]。有报道称，在小肠恶性肿瘤中该病发生率仅次于小肠腺癌[5]。PSIL病因目前尚未明确，国内外文献报道较少，已有的研究结果提示，PSIL的发病原因可能与遗传、环境因素、病毒感染、自身获得性免疫缺陷及药物等因素有关[2]。本组22例分析显示，PSIL好发于中老年人，以B细胞型更为常见。PSIL临床特征不典型，大部分患者因不明原因腹痛、呕血/黑便、腹泻就诊，部分因治疗其他疾病发现小肠病变，患者往往有多种主诉，因临床表现缺乏特异性，临床出现慢性隐性出血造成的贫血、间断发作的脐周隐痛、腹部肿物和难被发觉的隐匿体质量下降等临床表现时要考虑PSIL。

PSIL可以发生在小肠任何部位，因回肠黏膜下淋巴组织丰富，故PSIL发生率相对较高。本组资料中，PSIL位于回肠者15例(68.2%)，与既往研究结果一致[6-9]。PSIL术前诊断主要依靠影像学及内镜检查，既往文献报道多层螺旋CT对小肠肿瘤诊断具有明显优势，能够显示PSIL的具体位置及受累小肠的范围，能直接显示肿瘤大小、形态、密度、内部结构和边界，同时可显示其他部位的转移灶，有利于肿瘤的诊断、分期及鉴别诊断。小肠恶性淋巴瘤典型的 CT 表现有肠壁环形增厚和“动脉瘤”样肠腔扩张、肠腔变形、肠管扩张或狭窄、腹部肿块及肠管周围淋巴结肿大，继发者还可见腹腔、肝门、脾门等处淋巴结肿大等[10-13]，但因多数患者腹部CT常无典型表现，易误诊为 Crohn 病、小肠结核、小肠间质瘤及小肠腺癌等[14-16]。PET-CT结合了PET 和 CT 的优点，对淋巴瘤的分期较CT更准确[17-18]，但其价格较高，临床常规应用困难。综上，多种检查有利于小肠淋巴瘤的术前诊断，以 CT 检查为首选，PET-CT 更准确。本组患者术前均行 CT检查，确诊为小肠肿瘤为 100%。

已有研究表明，内镜在PSIL诊断方面具有重要价值，特别是双气囊小肠镜检查，不但可看到全段病变小肠，而且还可以取活检，提高了该病的术前诊断率[19]。本组患者17例行小肠镜检查并活检，其中经活检证明为淋巴瘤14例，小肠镜初步检查准确率为82.3%，研究报道，应用的双气囊小肠镜活组织检查孔道为2.8 mm和3.2 mm，对发现的可疑病灶应用肠镜活组织检查钳进行多部位深凿活组织检查，可提高诊断阳性率[20]。所有病理学检查均进行免疫酶标或基因重排，可以提高诊断的准确率。

原发性小肠淋巴瘤(PGIL)诊断依据Dawson诊断标准[21]：浅表淋巴结无肿大；X线胸片提示纵膈无肿大淋巴结；血常规提示白细胞计数及分类均正常；肝脾未发生转移；肿瘤主要位于小肠或经淋巴管侵犯附近的淋巴结。临床分期按Ann Arbor标准进行分期[22]：ⅠE期：肿瘤局限于胃肠道，无淋巴结转移；ⅡE期：肿瘤局限于胃肠道，伴胃肠道周围淋巴结转移或横膈下非胃肠道周围淋巴结转移；Ⅲ期: 胃肠道淋巴瘤伴横膈两侧淋巴结转移； Ⅳ期: 血行播散累及其他结外脏器或组织。病理分型均根据2008年WHO相关淋巴瘤分类标准[22]。鉴别诊断：(1)小肠Crohn病，患者病程长，内镜下病变多呈节段性分布，表现为纵行裂隙状溃疡，活检病理表现为非干酪性肉芽肿，部分患者可合并食管、结肠Crohn病；(2)小肠结核，患者常有低热、盗汗、体质量明显减轻等临床表现，实验室检查红细胞沉降率增快、T-SPOT阳性，内镜或手术标本病理活组织检查见干酪样肉芽肿或抗酸染色阳性、诊断性抗结核治疗有效等可鉴别；(3)小肠间质瘤，临床表现为非特异性的胃肠道症状，如腹痛、腹部包块、体质量下降、肠梗阻、消化道出血等多见，与PSIL鉴别困难，小肠镜下活检或必要时手术探查可获得病理确诊；(4)小肠腺癌，患者一般发病年龄大，病变多为单发性，常伴有腹腔或腹膜后淋巴结肿大，晚期者常伴有肝肺等远处转移。

小肠淋巴瘤的治疗目前存在争议，比较一致看法是先行彻底的手术治疗后再行辅助治疗。手术要实施根治性小肠肿瘤切除，当瘤体与周围组织粘连或穿透邻近脏器时应一并切除，避免复发，术中避免挤压瘤体以减少术后转移。难以根治性切除的小肠淋巴瘤可以减瘤荷为目的将主灶肿瘤切除。术后对不能完全切除或有区域淋巴结转移者应行辅助治疗，包括放疗、化疗，甚至是靶向治疗。本组患者19例行外科手术治疗，术后11例行4～12周期以CHOP/R-CHOP方案或其改良方案化疗，随访结果显示预后相对较好。