止嗽散治疗慢性咳嗽临床辨证应用体会

周 敏，裴秋兰

(1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 呼吸科，江西 南昌 330006)

慢性咳嗽是指病程≥8周的咳嗽，通常根据胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者[1-4]。随着寒热阴凉的转换、职业原因及环境变化，慢性咳嗽在现阶段仍然是常见多发疾病。由于临床理法方药的应用尚不成熟，西药在临床上的不良反应及停药难等问题，慢性咳嗽仍属于一项棘手疾病。因此，用中医药有效治疗慢性咳嗽具有较大的研究价值，且远期疗效优于西药[5]。

1止嗽散治疗慢性咳嗽的病因病机

止嗽散出自《医学心悟》，药物组成为：桔梗一钱五分，甘草(炙)五分，白前一钱五分，橘红一钱，百部一钱五分，紫菀一钱五分。方中配伍严谨，驱邪排痰，宣降肺气，止咳平喘。梁启军导师在呼吸科工作多年，是中医内科博士后，认为止嗽散适合治疗咳嗽的前提是辨证咳嗽所属证型，外感咳嗽易传变，常呈兼证出现，需要配伍对应脏腑归经药；若为久病脏腑内伤之咳嗽，则需辨证寒热虚实后配伍用药。久病咳嗽易发作，咳嗽的时间也常不一，常在清晨、黄昏、午夜易发作，清晨咳则以肺脾气虚为主，常用止嗽散配合玉屏风散以及六君子汤健脾益气止咳；黄昏咳则多为肺肾阳虚，常用止嗽散配合附桂理中丸温补肺肾止咳；午夜咳则多为肺肾阴虚，常用止嗽散配合沙参麦冬汤补肾养阴止咳。

外感之咳嗽，对于风寒犯肺之久咳，则加荆芥、防风。对于外邪入里，传至肝经所致的两胁疼痛，加柴胡、青皮、赤芍。外邪侵犯心经，循经上行所致的咽痒咽痛、口舌疼痛，则以止嗽散加桑白皮、地骨皮。邪气入脾脏引起脾咳，则加土炒山药健脾益肺。若咳吐苦水，为外邪侵犯胆经，胆火上炎，加黄芩、柴胡、半夏、生姜利胆止呕。传至肾脏，损伤肾阳，腰背疼痛，为肾阳受损，命门失养，则加附子、干姜温补肾阳。若小肠咳则宜加入酸敛之白芍以收敛固涩。若久咳肺气虚弱，伤及大肠，出现咳而遗屎。则加肉豆蔻、益智仁以益气收涩。若全身肿胀，肾阳受损，不能制约水液。则加茯苓、泽泻、附子、干姜以温肾利水。

脏腑内伤之咳嗽，若情志内伤，肝气郁结，化火犯肺，则加柴胡、枳实、黑山栀。若久咳损伤肾阴，导致阴虚火旺，伤及肺阴，常用六味地黄丸固其本，以止嗽散加知母、贝母润其肺。若肺经虚热较盛，则以止嗽散加减麦冬、沙参。若脾虚不运，过食不化，上犯肺金，则以止嗽散加连翘、神曲、麦芽。若肺病久虚及脾，则以止嗽散加减陈皮、半夏、党参、茯苓。

吴立文[6]认为该方可以宣降肺气、润肺化痰，适用于风热、肺热、痰浊、郁火、肺疥阴虚等咳嗽的治疗。于国昌[7]认为该方温而不燥，润而不腻，既有辛甘为开，又可苦甘而降，全方有化痰止咳、疏风宣肺之功。多数学者认为，慢性咳嗽总属内伤咳嗽范畴[8-9]，其临床病机颇为复杂，外感六淫、饮食失于节制、临床的失治误治，脏腑气乱、临床治疗后外邪留恋，风寒邪气与之相博，引动于肺，肺气上逆，均可使咳嗽反复发作，久咳不愈[10]。梁老师认为，慢性咳嗽关键致病因素有：风邪，痰邪，再者兼脏气亏虚。风邪不去，易传变入里，随着病情变化，治疗难度也加大。痰邪不去，则易成为伏邪，偶兼喘者，痰邪瘀而化热，痰热瘀互结，随着病情变化，则极易发展成为哮喘。子病及母，慢性咳嗽多少会影响脾脏功能运化失调，补母则强子，使邪气从内渐向外散而退之。若风邪较重，头痛恶寒或恶风，用止嗽散加麻黄、桂枝、杏仁；若痰邪较重，口吐黄脓痰或湿白痰者，用止嗽散加半夏、陈皮；若兼见脾虚症状时用止嗽散加党参、茯苓、白术。

2验案举隅

临床验案1：黄某。男。38岁。因咳嗽咳痰半月余，加重2天就诊。曾口服川贝枇杷露，疾病没有显著的改善，仍有咳嗽，患者咳嗽前两天影响睡眠，遂至当地社区医院，青霉素静脉滴注，病人病情没有显著改善，患者近来咳嗽痰多，咳少许白黏痰不易咳出，夜间尤甚，严重影响睡眠，心情烦躁，咽痒咽干，口干欲饮，面色无华，神疲劳倦，大便偏稀，稍食生冷则大便偏稀。食欲欠佳，寐欠安，二便可。于外院胸部CT查示：两肺散在微小结节致密影。西医诊断为“咳嗽”，西医予左氧氟沙星抗炎抗感染也未好转。患者遂来我院求诊。就诊见患者舌色暗红，苔白稍厚腻，脉浮方投：紫菀40 g，百部40 g，白前15 g，炙甘草10 g，荆陈10 g，防风15 g，制附子3 g，生姜6 g。早晚一次，水煎服。7剂后，明显感觉咳嗽咳痰减轻，睡眠质量渐佳，精神好转。二诊：继服上方7剂，近一月未再发。

按：咳嗽是临床常见且脏腑辨证从肺脏而治，兼见其他患者，或肝脏或脾脏，或肾脏。本患者神疲劳倦，大便偏稀，脾失健运，输送失司，能量失充，肺气也失于调摄，上逆则咳嗽，无力对抗外邪，驱邪而出。外邪停滞于中焦及上焦，迁延不愈，咳嗽难愈，此证在解表的同时要兼补益脾气，脾属土，土生万物，脾气足，则有利于水谷转化为精微输送至全身，增强正气，抵抗外邪，驱邪而出。临床不能只盯着咳嗽一症状，更重要的是通过整体辨证，兼顾他脏，才能有效达到治疗目的。

验案2：肖某，女，40岁。因咳嗽、咳痰5天就诊。患者5天前开始出现咳嗽、咳痰，咳少许白黏痰，夜间阵咳，未予重视，未经系统诊治，病情有加重趋势，故来我院门诊求诊。患者伴见咽痛，无食欲，舌红，苔白腻，脉浮紧。方证辨证：患者咳嗽、咳痰，苔白腻，脉浮紧，则风邪仍在表，无食欲，厌油腻，脾失健运。应肺脾兼顾，在使用驱邪止咳药时，兼使用补肺健脾的药物。以六君子汤合止嗽散治之：紫菀40 g，百部40 g，白前20 g，炙甘草10 g，荆陈10 g，防风10 g，陈皮15 g，半夏10 g，党参15 g，白术15 g，茯苓10 g。继服7剂而愈。

按：本患者肺气失宣，脾气亏虚，脾主运化水土精微功能渐差，肺气也会不足，不利于外邪的驱除，相互循环，则迁延不愈。需兼顾脾脏，补肺健脾，土为万物生长之源，脾气足，脾主运化水土精微功能增强，则各个脏腑能量渐充，正气渐足，外邪则不攻而退。标本兼顾，事半功倍。该患者因感受外邪咳嗽咳痰，外邪易传变入里，易致病情变化，当即补肺健脾，防止传变，补母强子，标本兼顾，临床疗效快。应该注意的是慢性咳嗽在临床上处理不当，易致病情变化多端，需在临床上辨清症状，准确判断病情变化，治疗上兼顾他脏，标本兼顾，防止传变，增强正气，则咳嗽渐愈。

3结语

止嗽散配伍严谨，对于新久咳嗽加减化裁运用效果颇好，配伍中有宣降肺气，有驱邪排痰，有止咳平喘，根据症状不同，用量与加减也灵活变化。历代争议中止嗽散主君药也有差别，但都不离紫菀、百部。百部：甘、苦、微温，温肺下气，止咳杀虫。用于新久咳嗽，肺痨咳嗽，百日咳，《小儿药证直诀》记载用其治疗肺寒咳嗽，《补缺肘后方》用百部治疗卒得咳嗽，更有在《本草汇言》中用其治疗久嗽不已之肺萎，孙思邈的《千金方》更是直接用鲜百部取汁来治疗久咳之三十年咳嗽。现代研究证明，百部生物碱能降低动物呼吸中枢的兴奋性，抑制咳嗽反射而具镇咳之效，其生物碱提取液对豚鼠的支气管平滑肌痉挛有持久的解痉作用。这充分说明百部在临床治疗咳嗽中疗效显著。紫菀：苦、辛、微温，润肺下气，化痰止咳，用于痰多喘咳、新久咳嗽、劳嗽咳血。《本经逢原》：“紫菀，肺金血分之药”；《太平圣惠方》指出其有治疗肺痨咳嗽重症的功效。现代研究证明紫菀水煎剂具有很明显的祛痰作用，紫菀生物碱还有较强的抗菌活性。这也充分说明紫菀能疗深藏血分邪气之久咳。

因道地药材、栽培问题，现代临床用量与以前也有差别，临床中成人初咳百部、紫菀用量20 g即可，久咳使用40 g止咳效果显著。

有学者认为，若使止嗽散在临床上取得效如桴鼓的成效，则需对疾病病因病机及其传变有深刻认识，能灵活熟练运用经方辨证[11-12]。近年来，我国对于慢性咳嗽的临床诊疗取得了不少成果，尤其是运用中医中药对慢性咳嗽模型起到治疗疗效方面实验研究报告颇多，但其研究仍处于初级探索阶段，还有许多工作要做。首先，临床文献研究报道相对不足，大量文献局限于动物实验，笔者提供以下建议供参考与借鉴：①根据本病的发病特点及症状与体征，结合古今，查阅传统中医文献，总结病机演变规律，再因证论治，选取针对性强的理法方药，去临床中实践理法方药的功效，总结治疗疗效，再改进理法方药；②在临床研究方面，选取可操作可观察指标，观察中药治疗作用,此外，本病极易合并肺部感染，尤其是体质虚弱，免疫力低下或合并使用激素的患者，要注意预防交叉感染，否则会加重病情；③发挥经方优势，在临床中，要对方证理解透彻，方能灵活应用，使中药方剂在临床中发挥至类似西药快速的治疗效果，同时，又不会症状复发。经方是我国中医学几千年沉淀下来的瑰宝，我们要继承与发展中医药，发挥其巨大的后劲。