冷冻胚胎移植伦理问题探讨及对策——以一例三次剖宫产手术史患者为例

张丽娜 岳宗柱 刘 辉 辛 峰

1 案例

患者吴某，女，29岁。 2012年初婚，自然妊娠后行剖宫产分娩2次。2015年再婚后未避孕未育2年余。2017年6月就诊于笔者所在医院生殖医学中心，诊断为继发不孕、输卵管梗阻、多囊卵巢综合征、瘢痕子宫。行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕，获得冻囊胚16枚。第一次移植囊胚1枚未孕,再次移植2枚囊胚后妊娠单胎。2018年11月孕足月时发生胎儿脐带扭转胎死宫内，行剖宫产分娩。2019年9月份患者吴某及配偶赵某再次来院要求行冻胚移植。

面对多次剖宫产史患者冷冻胚胎移植的诉求，医务人员如何遵循人类辅助生殖技术伦理原则，综合考虑患者病理、生理、心理及社会因素，告诉患者目前可供选择的治疗手段、利弊及其所承担的风险，并在患者充分知情的状况下，提出有医学指征的选择和最有利于患者的治疗方案[1]，成为本案例亟待解决的问题。

为此笔者所在医院生殖医学中心及时将该案例提交至笔者所在医院生殖医学伦理委员会进行了充分讨论并形成了伦理决议。

笔者通过总结生殖医学伦理委员会讨论内容并查阅大量文献，对本案例进行多角度探析，以期为各辅助生殖医学中心类似要求生殖辅助的患者从医学角度和伦理角度提供借鉴。

2 探析

2.1 多次剖宫产患者行辅助生殖助孕面临高风险

对一位女性来说，一生能做几次剖腹产，没有确切数字。但是剖宫产的次数越多风险越大是业界的专家共识。一般第二次或第三次剖腹产后，就会建议产妇避孕，避免再次妊娠。因为3次或3次以上的剖腹产后，子宫上的疤痕在妊娠后期有可能发生自发性子宫破裂，再临产的危险性会很大。本案例患者吴某，已有3次剖宫产史，将面临第4次剖宫产术。

随着我国生育政策的调整，多次剖宫产术(≥3次)的发生率在上升，瘢痕子宫孕妇行剖宫产术的母儿并发症增加已是定论[2]。剖宫产术后可能会给再次妊娠带来风险，如剖宫产瘢痕憩室、术后盆腔粘连继发不孕、剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)，造成子宫破裂、胎盘异常、产后大出血等严重的产科不良事件[3-4]。

2.1.1 瘢痕子宫破裂的风险骤然上升

子宫破裂(uterine rupture)是指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫破裂的发生率也呈上升趋势。

剖宫产次数越多，子宫就越脆弱，林子鑫等[5]报道剖宫产次数增加，子宫破裂风险增加，剖宫产次数≥2次者子宫破裂的危险度是仅有1次剖宫产史者的54.97倍。剖宫产次数增加会使子宫破裂风险明显增加。

2.1.2 孕产妇及新生儿并发症发生率增加

三次剖宫产组发生凶险性前置胎盘合并胎盘植入、胎盘早剥、盆腔粘连、术中出血量、术后出血等风险要显著高于二次剖宫产组(P<0.05)，而且三次剖宫产组的终止妊娠孕周、新生儿体重、新生儿Apgar评分<7分均显著低于二次剖宫产组，三次剖宫产组的新生儿发生早产、呼吸障碍性疾病等产科不良结局的发生率均显著高于二次剖官产组(P<0.05)[6]。

Seidman等[7]对154例多次行剖宫产术孕妇的新生儿进行分析，认为多次剖宫产术会增加早产及新生儿窒息的发生率；屠思怡等[2]研究提示，多次剖宫产术组孕妇的新生儿畸形、新生儿窒息、新生儿使用呼吸机的发生率及新生儿死亡率，均较1次剖宫产术组、2次剖宫产术组高。Cook等[8]的研究也认为，多次行剖宫产术孕妇的新生儿并发症的发生风险增高，可能与多次行剖宫产术孕妇的年龄较大、妊娠期并发症较多有关。

剖宫产次数越多，胎儿早产或“子宫破裂导致胎死宫内”的可能性就越大。

2.1.3 剖宫产史影响助孕结局

剖宫产术后继发不孕率达 6.65%，有部分患者需要IVF-ET 助孕[9]。

王雅琴等[10]比较144例有剖宫产手术史与166例既往阴道分娩史行IVF-ET助孕的妊娠结局，与阴道分娩组相比，剖宫产组胚胎种植率(24.01% vs.34.98%，P=0.003)和临床妊娠率均明显降低(40.28% vs.54.82%，P=0.011)，提示剖宫产手术可能影响胚胎着床、降低妊娠率。

2.2 患者享有法定生育权利

生育权是女性的基本权利之一，女性可以自由决定何时生育[11]。我国1992年颁布的《妇女权益保障法》第四十七条规定：“妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。”

对于再婚后何种情形下可以享有生育权，2016年1月22日修订实施的《山东省人口与计划生育条例》有着明确的规定。

经查证，患者夫妇为合法再婚夫妻关系，患者吴某初婚期间孕育两个孩子，吴某的现任丈夫赵某为初婚，吴某与赵某再婚后一直未育。

吴某、赵某符合《山东省人口与计划生育条例》“再婚夫妻一方已生育两个子女，另一方未生育或者生育一个子女，再婚后无共同生育子女的” ，经批准可以再生育子女的情形。

因此，吴某享有生育权，同时吴某在笔者所在医院保存有冷冻胚胎13枚，冷冻胚胎使用权归吴某夫妇双方，夫妇双方有权决定是否采用胚胎移植。

2.3 “生养”是中国传统“孝”文化的重要内涵

“生养”是中国传统家族文化中孝道的重要内涵之一，吴某与赵某再婚后未孕育，且赵某为初婚，夫妻双方均有着非常强烈的生育愿望。孩子可以把两个毫无血缘关系的人联系在一起，使夫妻关系更为亲近，是家庭和睦的润滑剂，是家庭的希望所在，是维系家庭的纽带。对于再婚家庭来说，“生养”显得更加重要。

2.4 医学伦理学要求尊重患者诉求，保护患者安全

生命伦理学要求医生作出合适的决策，同时，即合乎伦理的决策，要考虑干预的风险-受益比和尊重人的决策[12]。

医学伦理学要求人类辅助生殖技术要安全、有效、合理，要保障个人、家庭以及后代的健康和利益，维护社会公益。要求我们要尊重患者夫妇的生育要求，本着有利于患者、保护后代和有利于社会公益的原则，对患者情况全面分析，与患者充分沟通。辅助生殖治疗真正意义的成功是获得单胎足月活产儿。

通过笔者所在医院生殖医学伦理委员会多专业角度讨论分析认为，多次剖宫产史的患者吴某行冷冻胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)助孕成功后确将面临高风险的再次孕育史，但是现有的研究显示，该风险是可预见的，且可以通过科学周密严谨的措施进行最大限度的防范。

综合法律、伦理、社会文化各角度分析，经全体委员投票后，形成伦理决议如下：可在吴某剖宫产术后两年以上时择期行FET助孕术，但是本着贯穿有利于患者的原则，必须在吴某及配偶的充分知情同意前提下，同时制定科学、专业、完善的临床对策，最大限度保障母婴安全。

3 对策

3.1 遵循知情同意原则，履行告知义务

医疗机构务必要结合科室的情况和患者自身条件与患方充分沟通，提高患方对瘢痕子宫多次剖宫产的风险意识和重视程度，同时尊重患者选择，签署知情同意书。

知情同意主要包含以下三要素：(1)医生充分告知患方多次剖宫产后再次孕育将面临的种种风险以及后续的处理措施，提醒患者在进入产前建档时要告知产科医生自己的生育史，尤其是剖宫产史；(2)患方理解医生所告知的这些信息；(3)患方自行选择接受或拒绝医生提出的方案。同时知情告知的对象可适当扩大至家庭范畴。

3.2 积极的医学应对，提高分娩安全性

3.2.1 减少胚胎移植，选择单囊胚移植

李游等[13]研究通过选择在江西省妇幼保健院辅助生殖中心行IVF-ET治疗后有胚胎移植的剖宫产史女性患者206例，比较单胚胎移植组和双胚胎移植组一般情况和妊娠结局，得出了剖宫产史女性行辅助生殖治疗时，选择SET并不降低活产率且能有效降低多胎率，更符合伦理学要求的结论。

因此，对吴某等多次剖宫产史患者行FET治疗应选择单囊胚移植。

3.2.2 把控助孕时间点

林子鑫等[5]研究显示，瘢痕子宫再次分娩间隔时间越短，发生子宫破裂风险越大。剖宫产瘢痕子宫再次分娩时间≥4年者发生子宫破裂的危险度是间隔时间4年以内者的5.82倍。因此，剖宫产术后2年～4年为再次分娩的最佳时间。

就本案例而言，患者吴某最后一次分娩后间隔2年应是其行FET治疗的最佳时间。

3.2.3 制定个性化的分娩方案

对行辅助生殖技术治疗助孕成功的多次剖宫产史患者，做好孕前、孕中、孕后的风险评估，根据等级情况给予专业的干预和指导，制定个性化的分娩方案是非常必要和关键的。这需要各医疗机构生殖医学中心联合产科、新生儿科、重症医学科、相关医技科室等综合专科专业戮力合作，早期识别和处理，最大限度防范各种风险的发生、降低风险发生后的危害，改善母婴预后，保护患者的生命安全权和生育健康权，避免医患纠纷。

总之，面对多次剖宫产史患者要求行辅助生殖技术助孕的诉求，医疗机构应当从医学、法律、社会文化、伦理等角度综合考虑和评估，在知情同意基础上同时采取选择单囊胚移植、最佳分娩时间及个性化的分娩方案等措施，保障良好的母婴结局，最大限度实现有利于患者的原则。