内镜微创保胆取石在有上腹部手术史患者中的应用探讨

胥 丹 胡晋太

四川绵阳四〇四医院肝胆外科，四川省绵阳市 621000

自2002年张宝善首次提出内镜微创保胆术(Endoscopic minimally invasive cholecystolithotomy, EMIC)，随着微创器械的普及，腹腔镜联合胆道镜已成为保胆取石的标准配置，10余年来，其手术经验不断丰富，对术后结石复发因素的研究也持续深入，使得保胆手术适应证及禁忌证逐步完善，但有上腹部手术史胆囊结石是否适合EMIC，多数研究报道并未提及，另有少数因顾虑上腹部存在粘连，不利于腔镜下建立气腹和显露胆囊，甚至将其列为EMIC的禁忌证[1-3]，根据笔者经验，这一认识略显保守及片面，2013年1月—2018年12月6年间，我科成功实施了有上腹部手术史内镜微创保胆32例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选标准：(1)曾经历1次上腹部手术的胆囊结石病例，无症状或轻微腹痛者；(2)彩超提示胆囊形态无异常，壁厚≤3mm，无颈部结石嵌顿及胆囊管结石，结石直径<3cm且数量<3枚；(3)胆囊收缩功能≥30%；(4)血常规、肝功及凝血功能无异常；(5)无高血压、高脂血症、心肺功能不全等内科合并症；(6)BMI<25；(7)患者有保胆意愿且医从性较好。有37例符合入选标准，其中男22例，女15例，年龄(40.92±10.84)岁，既往术式：胃或十二指肠穿孔修补13例、肝囊肿开窗引流8例、左肝(外)叶切除5例、脾切除4例、肝脓肿引流3例、右肝部分切除2例、肝破裂修补1例、胰腺体尾联合脾脏切除1例；手术类型：微创15例、开腹22例；距第1次手术时间：1年内1例，1～10年24例，超过10年12例。合并糖尿病3例，术前积极控制血糖。本研究通过医院伦理委员会批准，术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法 采用三孔法，先于脐部或原切口下端(对侧)进行穿刺，若难以建立气腹，改用开放方式，在原切口的下方或对侧做一小切口辅助建立气腹，进腹后检查腹腔粘连程度，腹腔镜引导下置入另两个穿刺鞘，沿右上腹路径紧贴腹膜分离粘连，若路径上发现肠管，可于左右两侧继续前行，直至显露出胆囊底部，其余粘连无须过多分离，切开胆囊底部，置入胆道镜，再次检查胆囊内腔是否符合保胆要求，经胆道镜向腔内注水，小结石可自行冲出，较大结石使用取石篮套取，确保结石取尽后，使用4-0可吸收线连续双层缝合胆囊切口，检查术区有无肠管损伤、活动性出血及胆漏，无须留置腹腔引流管，术毕。

1.3 术后处理 本次手术系患者第2次手术，若结石复发，再次手术时风险及难度进一步增大，术前沟通时，需强调保胆成功后口服预防药物的重要性，术后均口服熊去氧胆酸(500mg/次，1次/d，每月连用5d，停用25d，持续半年)，合并糖尿病患者，继续规范使用降糖药物，术后通过微信病友群随访。

2 结果

35例成功建立气腹，1例胃穿孔修补术后、1例右肝叶切除术后无法建立气腹而中转开腹。经胆道镜检查胆囊内腔后，2例合并多发附壁息肉、1例胆囊壁毛糙并胆汁浓稠共3例改行LC，32例成功实施EMIC病例中，手术时间(71.25±12.51)min；术中出血(20.16±7.57)ml，术后住院(3.06±0.72)d，术后无继发出血、肠漏、胆漏发生。术后随访半年至6年，失访2例，术后未发现结石复发病例，胆囊收缩功能均≥30%。

3 讨论

时至今日，保胆取石已全面进入微创内镜时代，腹腔镜下辅以胆道镜，通过多视角观察胆囊及其内腔，即可进一步了解胆囊病变的程度，科学把控保胆指征，又能确保取尽结石，避免结石遗漏，其优点不言而喻。但EMIC的实施，需同时排除微创手术禁忌及保胆手术禁忌，有上腹部手术史的病例，腹腔存在不可估量的粘连，不利于术中观察胆囊的外观，在穿刺及分离粘连时，可能渗血较多且止血困难，也可能因解剖不清或结构异常而伤及肠管。此外，保胆术后一旦结石复发，患者需再一次接受手术，因此有上腹部手术史病例进行EMIC尚存分歧，随着微创操作技术的进步和EMIC经验的积累，6年间我院成功实施了32例有上腹部手术史的EMIC，为有上腹部手术史施行EMIC提供了依据。

3.1 独特优势 上腹部手术后无论是切口下方粘连，还是上腹局部亦或是广泛粘连，EMIC的目标仅仅是显露胆囊底部，无须完全游离胆囊周围粘连，更不用解剖肝胆三角，手术创面小，显著降低了大面积分离粘连而带来的出血、肠管和胆道损伤的风险，在第1次手术后短期内也可实施；关于无法全面观察胆囊外观形态的担忧，可依据术前各项检查进行初步评估，再联合胆道镜对胆囊腔内的探查，即可达到剔除“不合适”胆囊的目的。

3.2 术前评估 保胆术后的结石复发一直困扰着医患双方，若结石一旦复发，患者需接受第3次手术，势必增加手术难度及风险，也加重了患者的经济负担，因此，术前适应证的把控必须从紧从严。本研究开始之前，笔者参阅《现代内镜保胆取石术》等专著及文献，制定了初期的标准，随着经验的积累，以及更多、更新关于内镜微创保胆适应证及术后结石复发因素的Meta分析或综述报道[4-6]。进一步完善标准：将胆囊收缩功能<30%、壁厚>3mm、结石家族史、数量≥3枚或直径≥3cm、胆囊形态异常、合并高脂血症、BMI>25均列为绝对禁忌证，不予进行EMIC。同时因胃大部切除术后可显著增加胆囊结石发病率[7]，故也将其列为绝对禁忌证，而年龄[3]和糖尿病[3，8]是否为胆囊结石复发的高危因素仍存争议，经本研究成员一致同意，将年龄>60岁、合并糖尿病列为相对禁忌证，术前充分告知保胆相关风险，若患者仍有强烈保胆愿望，方可考虑施行EMIC。

3.3 术中操作 EMIC操作简单，但术中的细节可决定手术的成败及患者术后的恢复，以下五个步骤应重点关注：(1)是穿刺建立气腹时，若原切口经过或靠近脐部，应在距离原切口下端或对侧3cm处选择进针，同时观察气压上升速度及腹腔隆起是否对称，警惕穿刺针误伤肠管，若穿刺无法顺利建立气腹，应立即改行开放法；(2)是松解腹腔粘连时，若上腹部粘连广泛、致密，一定紧靠腹膜，顿锐结合进行松解，分离路径上如果发现肠管，或者无法确定是否为肠管的情况，可经两侧绕道继续前行，游离出能显示胆囊底部的视野即可，无须过多游离其他部位粘连；(3)是除术前根据病史体征辅查进行保胆指征的评估外，还需强调术中胆道镜对胆囊内腔的评估，若证实胆汁清亮、胆囊内无分隔、胆囊内壁光滑、无壁内结石及息肉、胆囊内口有胆汁渗出，才可最终决定保胆，这种术前术中双期评估模式对于EMIC尤为重要，能有效降低术后结石复发风险；(4)是缝合胆囊切口时，针道出血十分常见，血液流入胆囊腔内凝集成块后，为日后结石的复发埋下极大的隐患，因此，彻底关闭胆囊腔前，应确保胆囊腔内冲洗干净；(5)是操作结束前，需利用腹腔镜经第二孔反向观察穿刺点的情况，务必排除损伤肠管的可能。另外，笔者均实行第一层黏膜连续缝合+第二层浆肌层连续内翻缝合，术后无1例漏胆，患者也可免除安置腹腔引流带来的不便和痛苦，进一步缩短了患者住院时间。

3.4 术后处理 为尽可能避免术后结石的复发，术后除保持良好的生活饮食习惯，还需严格按时、按量服用预防药物，临床上常采用熊去氧胆酸(UDCA)半年口服方案，此外，合并糖尿病的病例，在口服UDCA基础上，术后仍需使用降糖药物有效控制血糖。

本研究术后持续随访半多年，无结石复发病例，这得益于适应证的科学把握、手术技巧的灵活应用以及术后用药的规范。如今有上腹部手术史胆囊结石的病例日益常见，此类病例多属于无症状、无合并症、检查无异常的“三无”病例，加之腹腔镜及胆道镜技术已相当成熟，EMIC手术安全性及可行性值得肯定，对于有保胆手术愿望的病例，本着“微创、损伤控制、快速康复”的理念，若符合保胆条件，应优先选择EMIC。