基于“金郁泄之”理论针药并举论治中风后气秘

2020-02-16高纹倩周鸿飞

亚太传统医药 2020年10期

高纹倩，周鸿飞

(1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032)

中风又可以称作卒中、脑卒中或脑中风，是以突然昏仆、不省人事，伴有口眼喎斜、半身不遂、言语不利或不经昏仆为主要表现的一种疾病。近年来，脑血管病的发病率不断升高，每年初次发生脑卒中的患者有240余万，而死于脑卒中的患者有110余万[1]，中风急性期患者出现便秘症状的比例可高达41.9%[2]。中风患者出现便秘后会通过增大排便力度的方式促进排便，然而过度用力会提高腹腔内压力，进而导致颅内压力增高，会加大再次出血的风险，因此中风后便秘的治疗十分必要。

1 中医对中风后便秘的认识

1.1 中医对气秘的认识

中医对便秘的认识在《黄帝内经》中就有记载，《素问·厥论》中提到：“太阴重病，腹部填满而胀，大便不畅更不欲食，食入则吐，辗转难眠。”汉代张仲景认为气滞、寒、热与便秘有很大关系。《重订严氏济生方秘结论治》提到使用发汗利小便之法，或者妇人生产时血液消耗过多导致津液耗损严重可令人便秘。王叔和的《脉经》中写道：“肺脉浮兼实，咽门燥又伤，大便难且涩，鼻内乏馨香”“尺部见之风入肺，大肠干涩故难通。”[3]《石室秘录·大便秘结》中阐述人们都以为便秘多是由于大肠津液枯燥，却忽略了肺气宣发肃降之功受损导致气不能行与大肠也可以发生便秘。由此可见很多脏腑的病变都可导致便秘的发生，也可以说便秘的病因是多变的。食物由口入胃，经过脾胃运化成水谷精微，然后运送至全身各处，剩其糟粕由大肠传出，形成粪便。由于思虑过度；或者跌打损伤，损及肠胃；或者久坐久卧；或者肺失肃降，腑气不通导致大肠气机不畅，传到失司，糟粕停于肠间形成气秘。以上便是气秘的病因病机。临床上可见到排便不畅，欲排便而不得出，热竭津亏，粪质可为干硬或不硬，气机不畅所导致的频频嗳气，腹胀满而不欲饮食，可随情志变化而缓解或加重。

1.2 中风与气秘

“中风”作为病名首次在《金匮要略·中风历节病脉证治》中出现：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为瘦，脉微而数，中风使然。”其将半身不遂的症状称为中风。随着对中风病的逐步认识，突然昏仆、口眼喎斜、语言蹇涩均被纳入到中风病的范畴。中风的病因可以大致分为两种，分界线为唐宋时期，以前多以内虚邪中，即外风理论为主，以后尤其是金元时期则以内风为主[4]。现代中医学教材中将中风的病因归为正气虚弱，机体不能抵抗外邪，风邪侵袭人体，引动内风，发而为病。《素问玄机原病式火类》中提到：“五志即喜、怒、思、悲、恐。”这些情志因素过度出现在人们情绪当中可导致卒中的发生，都是因为热邪这个缘故。饮食不洁，痰湿内生，朱丹溪在《丹溪心法》中写道：“湿土生痰，痰生热，热生风也。”因此，中风患者在发病后常常为多虚多痰多瘀的体质。素体正气亏虚，无力推动气机运行，肺气无以降，胃气无以升，气为血之帅，血液运行受阻，加之情志不畅，肝气郁结，气郁化火，炼液为痰，久而生瘀，血为气之母，瘀血阻塞脉道，反而加重了气机运行。肺与大肠相表里，大肠之通降依赖于肺气的畅通，中风的病理产物无时无刻不影响着气的运行。《四圣心源》中云：“凡病之起，无不因于木气之郁，以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而生，是以病也。”[5]《病因脉治·大便秘结论》中云：“诸气拂郁，则气奎大肠，而大便乃结，若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。”[6]《黄帝内经》云：“大肠者，传道之官，变化出焉。”因此中风后出现气机不畅可导致气秘的产生，气秘的发生亦可加重中风的病情。

1.3 金郁与中风后气秘

《素问·六元正纪大论》中首次出现“金郁泄之”，谓：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气，过者折之以其畏也，所谓泻之。”[7]由此可见，金郁泄之是《黄帝内经》中论述五郁的治法之一。郁是因为运气的失常出现了气机升降失调的问题。张景岳在《类经·运气类》中云：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣。”气机升降失常则出现了郁病的发生[8]。现在多用肺来代替金，《中医大辞典》中记载：“金郁，指肺气不利。”[9]金郁可理解为肺气不得通而至郁闭。《素问·六元正纪大论》中记载金郁发病后可以出现咳嗽喘息，心胸胁肋部出现胀满，经常会剧烈疼痛，辗转反侧，口干，面色无华甚至晦暗。这一段表述了金郁的症状：肺气升降失常出现咳嗽喘促；肺金郁闭，通条水道功能失常，水津不能四布，停滞为痰，出现咽干，水停则舟不能行，出现排便困难；肺金郁而克肝木，肝气不得调达，出现胸胁苦满，疼痛甚至不能转侧；金郁则气机不畅，血液运行无力，出现面色晦暗[10]。而这些可以归结为气机失畅而出现的临床表现，与中风后出现气秘的病机一致，这样我们就要进一步讨论金郁与中风后气秘的关系。《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺……入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端。其支者：从腕后直出次指内廉，出其端。”手太阴肺经与手阳明大肠经首尾相合，走向相反，其经别通过离入出合，加强其表里经的关系。肺的宣发功能是大肠得以滋润的基础，使大肠不会过燥出现粪块停滞肠间，好比水增舟行，大便可畅通无阻，顺利排出。若金运怫郁，肺气郁闭，气机升降失常，大肠腑气不通出现腹胀、便秘等症状。

2 泄之为治疗中风后气秘的原则

泄为金郁的治疗大法，那何为泄？泄通常被理解为疏泄、渗利之意，古代医家对此有着不同的看法。王冰注解《内经》时提到金郁泄之之法为解表通利小便。泄者，就是渗泄通利小便以疏通其郁塞的地方。《医门法律》反驳了王冰的观点，认为肺为水之上源，肾为水之下源，肺金受心火灼烧，上源郁闭，渗利之道关闭为恢复其宣发肃降的功能，宜采用滋润之法，引火归原，肺金不受火烁，肺道自然得以通畅。好比胸中气满，仰息不得卧，若一味地通利肺气不能达到很好的效果，配合滋润之剂会带来意想不到的效果。《医宗金鉴》指出：“凡金郁之病，燥为火困也，宜以辛宣之，疏之，润之；以苦泄之，降之，清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也。”《类经》云：“凡金郁之病……故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可谓之泄也。”[11]根据不同的病因病机可将治法总结为宣肺降气、疏肝理脾、滋阴润肺之法来治疗中风后气秘。

2.1 宣肺降气

肺主一身之气，具有宣发肃降的作用，可以调节大肠中津液的输布、气机的畅达。《血证论》指出：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”肺与大肠互为表里，各种因素导致肺气郁闭，失于肃降，导致气机不畅，津液不得输布，肠中燥节发而便秘。此时可以采用宣肺之法，针刺中脘、气海、天枢、膻中、足三里等穴，天枢穴为足阳明胃经之经穴，阳明主降，六腑以通为用，以降为顺，因此天枢穴经常用来治疗便秘，中风后多为虚症，“虚损天枢可取”，因此天枢穴为治疗中风后便秘的主穴。中脘穴属任脉，胃之募穴，八会穴之腑会以及足阳明、手少阳、手太阳、任脉的交会穴。《针灸大成》：云：“不能行，中脘期门上廉。”《循经考穴编》云：“一切脾胃之疾无所不疗。”因此选择中脘穴可疏通中焦气机，化滞调肠。膻中穴在《针灸逢源·任脉穴考》明确指出：“膻中为气之会，气病治此。”膻中位于胸中，内有心肺，为宗气聚集之处，具有宣肺降气、宽胸理气之功[12]。同时可配合中药共同调节气机，根据患者辨证不同，选择基础方后可加入瓜蒌30g、桔梗20g、杏仁15g、枳实10g。瓜蒌归肺、大肠、胃经，全瓜蒌即有气宽胸之功，又有润肠通便之效；桔梗归肺经，开宣肺；杏仁归肺、大肠经，同样可以宣肺润肠；枳实归脾、胃、大肠经，可破气消积。前三味药主开宣肺气，调畅上焦气机，后一味药破气，主调下焦气机，一上一下，相互交通，起到宣肺降气之功。

2.2 疏肝理脾

根据五行相生相克原理，肺金郁闭，克伐肝木，肝失条达必犯脾土；另一方面金郁反侮脾土，脾土受损，不能健运水谷，腑气不通，加重金郁，如此恶性反复，此时应疏肝解郁，调畅气机，脾胃运化正常后，全身气血得以运行，脏腑功能自然得以恢复。采用针刺的方法，在使用健脾穴位的同时加上太冲、合谷、三阴交、太溪等穴。太冲穴配合谷穴对于肝与大肠以及与其密切相关的如脾胃、神志方面疾病的治疗作用[13]。肝为刚脏，体阴而用阳，疏肝的同时需要养肝，三阴交穴为脾、肾、肝三阴经的交会穴，可养肝中之血。太溪为足少阴肾经的原穴，针刺太溪穴调动肾水滋养肝木，即滋水涵木。健脾穴可选用足三里、上巨虚、中脘等穴共同作用机体，使肺金调畅，腑气得通，排便恢复正常。

2.3 滋阴润肺

金郁是由于肺为水之上源，金受火烁，使肺气不得行其道，损伤阴液，大肠为传导之官，津液亏损，大肠失于濡养，粪块干结于肠中出现便秘。此时可以运用养阴清肺汤等甘凉润肺之方来治疗。方中生地甘寒，可清热养阴；麦冬养阴润肺、玄参养阴生津，二者配合可清热解毒；丹皮凉血而消肿；贝母润肺止咳，清热化痰；薄荷辛凉疏解，散邪利咽；甘草解毒，调和诸药。可加沙参、贝母来增其养阴润肺之功效。配合针刺疗法，加之膻中、足三里等穴位来补足人体正气，再根据循经取穴的原则选取中府、列缺、太渊、尺泽等肺经腧穴，共同润肠通便，治疗便秘。

3 病例举隅

患者，罗某，男，62岁，2019年9月20日初诊。主诉：腹胀、便秘10天。现病史：患者自述一周前开始排便困难，未到医院就诊，曾使用开塞露，症状未缓解。2019年8月26日于当地医院确诊右侧颞叶脑梗死，医院予以保守治疗，出院后遗留左侧半身不遂的症状。现症见：便秘，腹胀，呃逆嗳气，胸闷，咳嗽咯痰，失眠多梦，纳可，小便可，舌淡边齿痕，苔薄黄，脉弦紧。中医诊断：便秘(气秘)。西医诊断：功能性便秘。治则：宣肺降气、润肠通便。针灸处方：中脘、气海、膻中、双天枢、双内关、双足三里、双太溪、双失眠。留针20 min，每日1次。中药处方：半夏10 g、陈皮10 g、茯苓20 g、炙甘草10 g、竹茹30 g、枳实10 g、瓜蒌30 g、桔梗20 g、杏仁15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次口服。

二诊：大便3日一行，粪质干，腹胀、胸闷、咳痰症状较前好转，睡眠好转，舌淡边齿痕，苔薄黄，脉弦。针灸处方不变。药方加玄参10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分3次口服。

三诊：大便1～2日一行，排便顺畅，其余症状较前明显好转。停针灸、中药汤剂。

按：该患者为中风后气秘，典型的由于肺气失宣导致气机不畅，另大肠津液失于输布，导致粪质干结，治疗大法应为宣肺降气、润肠通便。针刺中脘、气海、膻中可调畅气机，内关为治疗心胸病症的特效穴；足三里可调理脾胃、调达气机；太溪、失眠穴可治疗患者失眠症状。方药以温胆汤作为底方，加枳实、瓜蒌、桔梗、杏仁调节气机。针药并举，疗效较好。