从小儿体质学说论新型冠状病毒肺炎的中医发病特点

余岩雁，艾 斯，2*

(1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建省中医儿科医学中心，福建 福州 350004)

新型冠状病毒肺炎，简称新冠肺炎，是人感染新型冠状病毒后导致的急性传染性肺炎，属中医温(瘟)疫病范畴，为疫疠毒邪侵犯人体肺部引起的传染性疾病。据国家卫生健康委员会官方网站发布的消息，截至3月15日24时，全国累计报告确诊病例80 860例，现有确诊病例9 898例(其中重症病例3 032例)。在新冠肺炎爆发之初确诊的病例以成人为主体，但随着家庭聚集性病例的发生，儿童及新生儿确诊病例随之逐渐增多。儿童与成人在体质上存在诸多不同，因此在运用中医药治疗新冠肺炎儿童患者时不可忽略儿童的生理、病理特点，做到“因人制宜”，方能取得良好的疗效。

1 脏腑娇嫩，感邪容易

脏腑娇嫩指的是小儿五脏六腑的结构和功能都处于幼稚、未臻成熟的状态。“儿科鼻祖”钱乙将小儿生理特点总结为“成而未全，全而未壮”，五脏六腑、四肢百骸等物质基础虽然大多数已经具备完整的形态结构，但尚未强壮，在功能上也尚未健全。早在《灵枢·逆顺肥瘦》就指出：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”由此可见，古人早已认识到了小儿形体脆弱、五脏娇嫩、气血不足的体质特征。南宋陈文中将小儿比喻为“草木茸芽之状”，亦是相当贴切。明代万全在总结前人理论的基础上，进一步明确提出小儿“三有余，四不足”的特点，概括了五脏相对有余、不足的特点，对后世儿科的发展颇具指导意义。

新生儿离开母体，刚刚来到崭新的世界，如草木方萌，肌肤嫩弱，腠理疏松，容易感触外邪而发病，对传染性强的时行疫疠之邪更是缺乏抵抗能力。在新冠肺炎新生儿病例的相关研究报道中就提到1例新生儿出现呼吸急促、咳嗽、发烧以及吐奶的表现，在出生30 h病毒核酸检测阳性[1]。正如《温病条辨·解儿难》所云： “脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。”因此在新冠肺炎刚刚爆发的时候，有儿童对新型冠状病毒不易感的说法，我们认为其实是因为早期的观察研究缺乏儿童病例，这可能与儿童在春节假期间主要以居家为主，外出活动较成人少，接触传染源的概率低有关。

在疫疠之气的传播途径方面，儿科医家万全所著《万氏家传保命歌括》所载：“恶毒之气，或有触犯者，从鼻而入，上至于脑中，流入诸经之中，令人染病矣。”万全认为“恶毒之气”由“病疫”之人所产生，多从口鼻侵入人体。结合当前临床报道，目前新型冠状病毒正是以呼吸飞沫及密切接触为主要传播途径。又云“病疫之人，所出之汗，所出之便溺，无非恶毒之气”，主张具有传染性的“恶毒”之气还存在于人体汗液以及排泄物中，诚如当前所报道的，在粪便中可分离到新型冠状病毒，因此要注意粪对环境造成的污染，以此形成了粪-口传播途径。小儿心神怯懦、皮肤嫩薄，脏腑功能尚未健全，又神智未开，不知自调冷暖，不知自节乳食，不晓卫生常识，自我防护能力差，因此更容易感邪。在新型冠状病毒的防护方面，适用于婴幼儿、新生儿尺寸的口罩在市面上相对缺乏，并且儿童往往不愿意佩戴口罩，甚至婴儿戴口罩还可能有窒息的风险，因此，做好儿童防护的关键还是尽量减少外出。家长外出回家后最好彻底洗漱干净后再去接触孩子，避免将外出带回的病毒传染给孩子。

2 肺脾为多，传变迅速

小儿脏腑娇嫩，形气未充，其中肺系疾病发病最多，脾胃患病次之。肺是五脏华盖，主一身之气，外合皮毛，开窍于鼻。小儿初离母体肌肤嫩薄、腠理疏松，外邪或侵犯皮毛，或由从口鼻入侵，内合于肺。肺有娇脏之称，而小儿五脏成而未全，全而未壮，肺脏较之成人相对更加娇嫩，更易受邪气所侵，因此万全总结为“肺常不足”。新型冠状病毒肺炎也正是以发热、咳嗽、咳痰和喘促等呼吸道症状为临床最常见症状，儿童患者同样以上呼吸道症状多见。

脾为气血生化之源、后天之本，居中州，担负着为五脏六腑输送水谷精微的艰巨任务。由于小儿生长发育迅速，对营养物质的需求比成人多，加之乳食不知自节，脾的运化能力又比成人弱，因此小儿具有“脾常不足”的生理特点。新冠肺炎的临床特点在部分儿童和新生儿病例中并不典型，其中武汉市妇幼保健院新生儿科报道了1例新型冠状病毒感染的新生儿，就是以呕吐、排便次数增加等消化系统症状为首发表现，其后逐渐出现发热、呛咳等肺炎表现[2]。

在运用中医理论辨治小儿新冠肺炎时，切不可忽视肺、脾两脏的关系。肺金受邪，初期肺金亢盛，则子病犯母，脾土亦亢，或子盗母气，出现脾土虚损；恢复期肺气不足，子虚及母，则肺脾两虚。故临床上针对新冠肺炎的中医治疗可采用培土生金法，小儿肺脾不足，更要强调肺脾同治。

传变迅速主要原因在于小儿乃“稚阴稚阳”之体，疫疠之气从口鼻而入，内犯于肺，首先出现肺系症状，表邪未解，就已传变入里，由肺及脾，出现脾胃受损，导致腹泻、呕吐等不适。部分患儿由于先天元阳不足、感邪较重或调药施治不当，邪郁于肺，且疫疠之邪为时邪之首，不仅传染性强，而且化热入里最为迅速，上扰心神，邪闭心包，或热极引动肝风，出现神昏、抽搐等。目前报道有1例儿童危重个案，同样以胃肠道症状起病，伴发热、呼吸急促，既往体健，无基础疾病，但短期内快速进展为呼吸衰竭、休克、肾脏功能损害等危重情况[3]。对新型冠状病毒肺炎儿童患者的中医治疗必须争分夺秒，早发现、早诊断、早期干预治疗，及时、果敢、审慎，做到截断和扭转病情发展。作为家长要注意区分普通感冒与新型冠状病毒肺炎的区别，一般而言如果孩子只有轻微咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等上呼吸道症状，精神状态好，饮食、活动均正常，且发热未超过38.5 ℃，多为普通感冒，这种情况可居家观察，对证处理即可，外出就医反而容易增加感染的风险。如果孩子伴随高热不退，精神萎靡、喘促、呼吸困难等表现时，考虑可能存在新型冠状病毒感染，则应该及时外出就诊。

3 易虚易实，易寒易热

易虚易实是指小儿患病后容易出现虚实的迅速转化，比如小儿肺炎喘嗽容易出现高热、咳喘、气促等邪热闭肺证的实证表现，若失治或误治或者邪气猖獗、正气不足，则很快出现惊厥、抽出等邪热亢盛的风动之变，又可能突然出现口唇紫绀、肢厥、冷汗淋漓、脉微等阳气虚脱之象。

易寒易热指的是由于小儿乃“稚阴稚阳”之体，阴气藏精和阳气卫外的功能尚且薄弱，阴阳自和能力不足，阴阳之间的动态平衡不如成人稳定，因此，在发病后阴阳之间动态平衡打破，出现阴阳偏盛、偏衰的病理状态。寒热之间的转化亦较迅速，热证可以迅速转化为寒证；反之，寒证也可以迅速转化为热证。当机体感受疫厉之邪，阳气稚嫩，易于受损而寒化，客于肺经，则一派表寒证，小儿禀纯阳之气，以热为多，感邪后最易化热，则转为热证。儿童并非成人的“缩影”，而是有其自身的体质特点。小儿者，一阳也，故俗语有云：“一阳复始，万象更新。”儿之初生，阳之始生，阴随阳长，阳随阴生，构成了这个时期儿童生长发育的总体特征。因此在新型冠状病毒肺炎儿童病例的中医辨证中应当关注虚实、寒热变证之快，密切观察小儿证候改变，随证施治，切不可一个处方贯穿整个病程，这也正是体现了中医学“因人制宜”的理论特点。

在中西医结合诊治新冠肺炎的过程中，结合各地一线医生临床观察，推荐的清肺排毒汤由麻杏甘石汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等伤寒名方合成，以宣肺解表、化湿解毒为治法；中成药包含藿香正气胶囊(丸、水、口服液)、连花清瘟胶囊、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊(颗粒)等，多着眼于清热解毒；以方测证，不难发现新冠肺炎的发病关键在于湿(痰)、毒、火(热)、寒痹阻肺络。与武汉相比，福建省的地理位置偏南，气候较温暖、潮湿，因此湿热证居多，在病机认识中应当更多从火、湿入手，这也更加符合中医“因地制宜”的理论特点。

4 稍呆则滞，稍重则伤

由于小儿胃之腐熟，脾之运化功能尚且薄弱，在用药上必须严谨审慎，选方用药，剂量尤要适当。倘若一味强调小儿“阳有余，阴不足”，不辨寒热，妄投或者过用清热解毒、苦寒伐胃之品，不仅损伤小儿阳气，还有伤脾败胃之虞，久之必将损害脏腑功能，促使轻病转重，重病转危。正如清·吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中所言：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转运。”因此，必须结合病情，谨慎使用大寒、大热、大苦、大辛等烈性中药，还要掌握好剂量，做到攻伐不伤正气，补益而不滞脾碍胃，攻补得当，不偏不倚。倘若病重药轻，则力不能行，即使辨证处方准确，也是杯水车薪；若病轻药重，则易伤正气。在儿童新冠肺炎的中医治疗中，要做到处方简单、轻巧，中病即止，才能攻伐脾胃生生之气。在西药方面，运用抗病毒药物以及激素等西药时，避免妄用、滥用，以免产生药物副作用从而加重病情，诚如《幼幼集成》中强调“小儿脏腑未充，则药物不能多受”。

此外，小儿生理、病理除了有上述诸多特点，在用药上还存在喂药困难、惧怕打针、抗病毒和激素药物副作用大等问题，因此在中医诊疗儿童新冠肺炎患者的过程中可以配合小儿推拿、穴位贴敷、熏洗、中药药浴等中医外治法。不少小儿中医外治法为如今防疫所忽略，若能挖掘中医古籍，充分总结整理这些外治方法，将其适当运用于当前的疫情防治，可有效拓宽中医儿科预防和治疗疫病的思路和方法。

5 脏气清灵，易于康复

脏气清灵，易于康复的原因在于：一者，小儿虽脏腑娇嫩，形气未充，抗邪能力不足，但生长发育迅速，犹如旭日初升，草木方萌，生机蓬勃，蒸蒸向上，新生修复能力极强；二者，小儿神智未开，思维单纯，患病后思虑较少，随遇而安，七情内伤之害也就比较少；三者，小儿所患疾病比较单纯，顽病痼疾少，病情不似成人那般复杂，对药物敏感，见效快。在此次新型冠状病毒流行期间，老弱妇孺皆染，小儿感邪尤易，传变迅速，但小儿体禀少阳，生机旺盛，脏气清灵，修复能力极强，在患病之后，经过及时、得当的治疗与护理，病情好转比成人快，容易恢复健康。当危重证候出现时，要当机立断，及时、严谨、审慎用药，便可转危为安，因此在儿童患者的诊治中我们应更有信心。目前新型冠状病毒在儿童确诊病例中症状相对较轻，笔者未见文献报告儿童死亡病例，危重症患儿也鲜有报道。有研究分析了2019年12月8日—2020年2月6日在国内诊断为新型冠状病毒感染的1岁以下住院婴儿9例，发现他们均无需重症监护、机械通气，也没有任何严重的并发症[4]。另一篇研究报道发现儿童的胸部CT表现与成人相似，但多数为轻度病例，大部分患儿一般预后良好，平均住院天数仅为12.9天[5]。诚如张景岳所言小儿疾患“非若男妇损伤积痼痴顽者之比”。足见小儿脏气清灵，随拨随应，在准确把握病机的基础上，处方施治便能够一剂起沉壑。

6 结语

在传染病的防治中，中医中药一直都发挥着自己的独特优势。近年来，中医药在防治SARS、流感等传染病中均取得良好成效。新冠肺炎爆发至今，国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》第一至七版均强调中医药在该病防治中的重要作用，此次疫情中，中医药治疗的成效也令全国乃至世界瞩目。目前报道的新型冠状病毒感染的儿童患者相对成人明显较少，但小儿脏腑娇嫩，形气未充，肌肤娇嫩，腠理疏松，不耐时邪疫毒，实际上更易感邪，家长更要做好小儿防护。由于小儿肺脾不足，既病患儿主要以肺、脾症状为首发，一旦发病容易迅速传变，因此要早辨识、早诊断、早治疗。小儿病证容易发生虚实、寒热转化，因此临床医生一定要实时关注患儿证候改变，观其脉证，随证治之。用药上小儿脾胃功能比较薄弱，稍呆则滞，稍重则伤，要注意攻补得当，不偏不倚，还可适当配合小儿外治法，进一步促进患儿康复。小儿脏气清灵，若能得到及时、准确的治疗和护理，预后一般较好，这也给儿科医师带来了更多信心。虽然目前各地都有相应的诊疗指南和处理规范的发布，但小儿体质特殊，临床医生应当结合这一特点深入分析新冠肺炎儿童病例，在辨证施治中，方随证转，药随机变，进一步开拓该病的诊治思路。