王明杰教授从玄府论八味大发散运用经验

叶俏波，袁晓清，叶 臻，秦凯华

(1.成都中医药大学 基础医学院，四川 成都 611137；2.广东省妇幼保健院药学部，广东 广州 511442；3．成都中医药大学 养生康复学院，四川 成都 611137)

八味大发散出自清代《眼科奇书》，由麻黄绒一两或三两，蔓荆子一两，藁本一两，北辛五钱或一两，羌活一两，北防风一两，川芎一两，白芷梢二两，生姜两片组成。《眼科奇书》[1]曰：“凡治男女大小，一切外障眼病，红肿不开，疼痛难忍，羞明怕日，不喜灯火，满目红筋胬肉，多泪，或生翳子。……用四味大发散或八味大发散，看症加减。”八味大发散集合众多辛温发散药物，以麻黄为主药，且用量极重，在临床中用治点状性角膜炎、单疱性角膜炎、急性结膜炎、角膜溃疡、翼状胬肉、虹膜睫状体炎等[2-5]，疗效颇佳。但因该方集诸多辛温风药，往往令后学望而却步，不敢轻易尝试，因而能娴熟运用该方者较少。为更好阐释这一首眼科良方，本文总结全国眼科名家王明杰教授学术经验，从玄府气液学说角度出发，探讨该方立意，总结王老师临床经验和辨治要点，并附验案三则以助理解，特与同道共飨。

1 眼病多涉玄府，临证首重开通

“玄府”之名首载于《黄帝内经》之中，原指汗孔。刘完素创造性地将“玄府”一词的含义拓展为无物不有的升降出入道路门户，并在此基础上提出了一系列有关病机及治法方药的新见解，但其论述分散，语焉不详，长期以来未能受到应有重视，仅在部分眼科医家中有所应用。当代中医眼科名家陈达夫教授在多年的实践探索中，十分重视应用玄府学说指导临床，善于采用开通玄府之法治疗多种疑难眼病，成效卓著，彰显这一古老理论的重要学术价值。

作为陈达夫教授的关门弟子，王明杰教授自上世纪八十年代初起，在继承先师学术思想的基础上，对刘完素玄府气液学说进行了系统的整理、诠释及发挥，认为玄府为遍布机体至微至小的基本结构，为营卫精神及气机升降出入之通道。一旦玄府郁闭，气血津液的转输布达必然出现障碍。不管内障还是外障眼病，患者往往只有视觉功能障碍，而无全身症状。由此，王教授认为，玄府学说对指导中医眼病治疗，具有非常重要的地位，并提出“窍不通则目不明”的学术观点[6]，认为不论是目眛不明，还是目无所见，皆因玄府闭塞所致。

2 辛温发散通郁结，治热不远热

刘完素在《素问玄机原病式·火类·目昧不明》中指出：“目赤肿痛，翳膜眦疡，皆为热也”[7]，但与用寒凉泻火药治疗“目赤肿痛，翳膜眦疡”手法不同，八味大发散重在开通玄府，导火外出，使火出皮外汗津津，热随汗解。王老师指出，风药犹如春气之生发，能鼓舞人体生机，振奋全身气化，促进体内气血津液流动畅通。举凡脏腑经络、四肢百骸、五官九窍之闭阻，气血津液之瘀滞，皆可使之开通。《眼科奇书》[1]提出：“内眼多气，外眼多寒”，又云“当用发散药物散其陈寒，寒去则火自退”。王老师认为，这与刘完素学术思想如出一辙。刘完素提到：“辛热之药……能令郁结并通，气液宣行，流湿润燥，热散气和”[7]，清代龙之章在《蠢子医·眼中瘀肉色紫多是寒症》[8]中亦认为“眼科温散甚有理”。王老师指出，如风寒凝滞，脉无热象，则宜温散之法，选用辛温发散之品，如麻黄、细辛、羌活、荆芥、防风等，发散风寒，开通郁滞。如有郁热之外障眼病，非风药不能取效，即所谓“火郁发之”，八味大发散仍可使用。若一见发病急骤，病状急剧，即从风火辨治，而投以祛风解热、清热凉血的苦寒之剂，虽可收一时之效，然使邪气闭郁，助邪伤正，阳损则阴云四起。

王老师常用麻黄、细辛、蔓荆子、葛根等治疗内外障眼疾，尤擅长以八味大发散祛散风邪，能开通腠理，使气津畅行，用治风轮翳障收效甚捷。王老师总结要诀为“治热不远热”，意即以辛温治风之法取效者，为“治火先治风”的思想体现。

3 八味大发散用药心得

八味大发散开通玄府以发越郁火，畅气行血，消肿散结，可消散外障红肿、目赤烂甚或胬肉赘生等。王老师除擅长用其治疗眼病之外，还用治诸多沉寒痼疾。现特将王老师用该方所治病证及辨治要点总结如下：

(1)风寒外束，郁火内伏之外障眼病，如眼泡红肿、睑缘赤烂、黑晴生翳等。其目赤多紫暗不泽，或虽双目灼痛仍身背恶寒，或眼胞肿胀而涕泪清冷，或舌质红而苔白厚，或服用寒凉之剂而久治不愈。对于此等证候，八味大发散最为合拍。王老师指出，《眼科奇书》原方用量偏重，临床运用时不必拘泥，可视证情灵活变通。一般情况下，麻黄用9～12 g即可，寒闭重者可酌加(15～25 g)，并配伍桂枝、羌活、细辛、白芷等辛温发散之品，里阳虚者还可加用附子(师麻黄附子细辛汤意)，以温散表里之寒。

(2)风热或郁火内蕴，郁重热轻之外障眼病。郁热甚者，麻黄用量可酌减(5～8 g)，并配伍蔓荆子、柴胡、蝉蜕、菊花、连翘等辛平或辛凉清解之品，或酌加黄芩、栀子、蒲公英等寒凉泄热药物。此等辛温辛凉同用，发散与清泄并用之法，疗效可靠，可师可法。

(3)实火壅盛之外障眼病。此类纯热无寒证，当以龙胆草、黄芩、黄连、石膏、赤芍、丹皮等寒凉清热药为主，但因热邪易致玄府闭郁，而过度寒凉又易冰伏气血，使气津涩而不流。此时，可改用小剂量四味大发散(麻黄、藁本、蔓荆子、细辛、生姜)，在众多寒凉药中佐以小剂辛散，使寒而不凝，有助于消肿散结，可缩短外障消退时间，提高治疗效果。

(4)沉寒凝结所致之头面气血瘀阻。王老师指出，八味大发散为辛温峻剂，可祛除脏腑经络久羁之邪，方中麻黄辛温发散，走窜透达，由表及里，肌腠孔窍无微不至，为开窍启闭、走窜透达之要药。细辛味辛香窜，能上疏头目，下通肾气，上下内外，善走窜周身，开通玄府窍道，凡五官九窍，脏腑经脉不通不畅，细辛均可与他药配伍开而通之，散而行之，愈疾甚速。羌活辛苦温燥、芳香体轻，其辛温通达之力，可流利气血，开玄府窍道，祛血中之风，行滞达郁，并入足太阳膀胱透颅络脑，引诸药直达病所，而善治头面五官之疾。故而，王老师常将八味大发散变通用治头面部沉寒痼疾，如头痛、牙痛、三叉神经痛等。

4 典型病案

4.1 霰粒肿

颜某，女，3岁，2017年11月24日初诊。主诉：霰粒肿手术后复发。患儿一年前患霰粒肿，半年后手术，手术后一月余即复发，曾服清热明目类中药两月无效。现症：双下眼睑见肉芽肿色红，余无他症。舌淡苔白，脉缓。中医诊断：外障眼病。辨证为玄府闭郁，气血郁滞，治宜发越玄府，畅通气液，方拟八味大发散加减：麻黄6 g，细辛3 g，白芷6 g，川芎6 g，蔓荆子6 g，羌活6 g，防风6 g，芦根12 g，皂角刺5 g，薏苡仁15 g。4剂。每日1剂，水煎服。

二诊(2017年12月1日)，双下眼睑肉芽肿消退大半，舌尖微红，脉缓，上方加连翘10 g，续服4剂。

三诊(2017年12月15日)，双下眼睑肉芽肿已完全消退，双下眼睑无异常。近日外感咳嗽，舌边尖红，脉浮数，拟桑菊饮加减治之。分别于半年、一年后随访，霰粒肿未复发。

按：《眼科奇书》[1]云：“凡外障不论如何红肿，总是陈寒外束所致，用发散药，寒去则火自退。”虽言之太过，但临证对于此类证候，尤其是用苦寒泄热治法无效者，八味大发散最为合拍。方中众多风药辛散开玄，行气活血，开经络郁阻，使外寒得散，气液宣通。其中麻黄发散之力尤强，破症瘕积聚，用治目赤肿痛或生翳膜等外障眼病收效甚捷。

4.2 新生血管性眼病

王某，女，22岁，2019年1月1日初诊，右眼新生血管5年。7年前因急性结膜炎和角膜病毒性疱疹使用地塞米松滴眼液，之后眼睛反复发炎但不影响视力。5年前瞳孔前方出现细小新生血管，两年前开始情况恶化，经常发炎，新生血管向外扩张，仅能近距离看清手指，常胀痛不适，西医建议角膜移植，患者希望保守治疗，就诊时满脸痤疮，双目白睛赤红，眼睛分泌物色黄量多，舌尖红苔白润，脉浮疾数，重按滑数。此为新生血管性眼病，为玄府闭塞、郁热壅盛之象，当发散郁热，升降气机。处方：生麻黄6 g，细辛5 g，蔓荆子10 g，防风6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，生甘草6 g，野菊花15 g，蝉蜕6 g，车前草20 g，赤芍15 g，酒大黄5 g，僵蚕10 g。6剂，每日1剂，水煎服。

二诊(2019年1月13日)：服药6剂后新生血管消退明显，眼睛分泌物及痤疮明显减少，现仍存右目胀，口干明显，夜间自觉发热。左脉弱，右脉弦细数。舌淡红苔腻微黄。处方：生麻黄6 g，细辛5 g，蔓荆子10 g，防风6 g，川芎10 g，白芷6 g，羌活6 g，藁本6 g，酒大黄5 g，姜黄10 g，蝉蜕6 g，僵蚕10 g，水蛭粉2 g(冲服)，赤芍15 g，野菊花12 g，车前草20 g。6剂。

三诊(2019年3月1日)：痤疮已愈，目眵、目胀消失，仅余少量新生血管，视力较前提升，舌淡，寸疾数。处方：熟地15 g，蕤仁15 g，菟丝子15 g，楮实子15 g，三七粉6 g，细辛2 g，生麻黄3 g，全蝎粉3 g(冲服)，车前草20 g，赤芍15 g，茯苓15 g，木贼12 g。6剂。

患者后到外地攻读研究生，一年后随访，新生血管未再扩张，视力稳定。

按：新生血管性眼病为眼科常见疾病，治疗难度较大。患者曾服用大量清热解毒、活血化瘀或养肝明目之品而罔效，看似毫无头绪，但从玄府学说角度考虑，以八味大发散功辛温开宣，启玄活血，收效甚捷，充分体现了王老师“治热还用热”的方药特色。

4.3 偏头痛

李某，女，36岁，2011年11月17日初诊。主诉：头痛缠绵不愈20年。患者20年来因头痛，屡用中、西药物、针灸等治疗，仅能暂时缓解，无法根治，每年发作数次，某三甲医院神经内科诊断为偏头痛。近几年来疼痛程度加重，持续时间延长，需在该院住院输液数日方能控制。此次已头痛2日，右侧尤甚，右颞侧连及目眶、耳后刺痛、跳痛，遇冷风加剧，服西药镇痛只能缓解三四小时，导致夜卧不宁，烦躁不安，口干不欲饮，饮食、二便正常，舌暗红，苔薄白腻，脉弦细。诊断：头风。辨证：风邪阻络，寒凝血瘀。治法：祛风散寒，温经通络。处方：八味大发散合止痉散加减。处方：川芎30 g，羌活12 g，细辛15 g，麻黄12 g，白芷12 g，蔓荆子12 g，防风12 g，白芷12 g，玄胡12 g，葛根45 g，白芍30 g，附片15 g(先煎)，全蝎3 g(研末冲服)，蜈蚣1条(研末冲服)。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊(2011年11月20日)：两剂后头痛明显减轻，已停用止痛西药，睡眠改善。上方川芎减为15 g，细辛减为9 g，续用3剂，水煎服。

三诊(2011年11月24日)：头痛缓解大半，每日仅有一两次小发作。改用丸剂调理巩固。药物：川芎15 g，羌活12 g，细辛6 g，蔓荆子12 g，白芷12 g，防风12 g，乳香12 g，玄胡12 g，葛根20 g，白芍20 g，黄芪20 g，全蝎6 g，蜈蚣2条，地龙12 g，僵蚕12 g，当归12 g，鸡血藤20 g，丹皮12 g，甘草6 g。4剂，制水丸，每服9 g，一日3次。

患者1月后来电致谢，言丸剂服完，头痛已愈。嘱停药观察，保持联系。随访2年，未见发作。2014年3月来院门诊，称头痛复发，但程度较前为轻。仍以丸药方加减4剂，服用后病情很快控制。追踪观察至今，头痛未见发作。

按：偏头痛临床多见，其久痛不愈者中医称为“头风”。本例病程20年，风寒之邪入络，瘀血阻滞，头痛发作剧烈，非大剂温散难以祛除其久羁之邪，非强力搜剔难以开其久闭之结、撼其混沉之瘀，故施以八味大发散和止痉散加减，以大剂风药、虫药双管齐下，终获佳效。王老师认为，中医对疼痛的认识是“不通则痛”，治疗思想是“通则不痛”，本案20年顽疾，中药10剂，得以根除，充分体现了中医治疗痛证的优势。

5 结语

目赤肿痛等外障眼病，如过施寒凉清热，常致郁火内敛，不得发越。八味大发散集诸多风药于一身，具有发散、温通、香窜、宣泄等特性，能直接开启郁闭的玄府，畅达气血津液的运行，对外障眼病或沉寒痼疾有意想不到之良效，应给予足够的重视。此外，运用该方亦不离辨证论治，除注重发散、宣通之外，同样要针对引起玄府郁闭的病因病机施治，或消除玄府郁闭形成的病理产物，如血管新生案中，患者因玄府郁闭，郁热壅盛，仍需合升降散加减以斡旋气机，多方位给热邪以出路。又如偏头痛案中，因风寒之邪入络，寒凝血瘀，缠绵难愈，惟有以八味大发散配以诸多虫药，钻透搜剔，攻逐瘀血，方可恢复窍道畅通。总之，师其意宗其法即可，临证时不必拘泥原书用量及其配伍，而应因时因地因人因证制宜。