额部皮瓣在鼻再造术中的研究进展

练才华，徐奕昊，范飞

(中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院整形十二科，北京 100144)

鼻位于面部正中央，是面部最突出的部分，在面部的形态结构及美学上占有至关重要的地位。因此，任何一点细小的鼻部畸形或缺损均显得尤为突出，对患者身心造成极大的影响。此时，通过外科手术改善鼻部外观及功能成为患者的迫切需求。由于对鼻部外观及功能的双重要求，鼻再造术也一直是鼻整形领域乃至整个整形外科领域最具难度与挑战性的手术之一。最早有记载的鼻再造术可追溯至公元前1000年(也说公元前600年)，印度人Sushruta介绍了一种利用患者额部皮瓣重建外鼻的方法，即：在树叶上勾画出鼻部的外形，从前额部切取相同大小的组织用于重建外鼻[1]。随着印度外科医师的启用，“印度法”鼻再造逐渐被后人知晓。随着整形外科的发展，鼻再造手术也愈趋精致，不同种类的皮瓣开始得以应用。但额部皮肤由于适合的颜色、质地、足够的供皮量以及易于存活等优点，始终是鼻再造术以及涉及多个亚单位的鼻缺损修复手术中皮瓣的最优选择[2-3]。现就额部皮瓣在鼻再造术中的研究进展予以综述。

1 鼻缺损修复的特点

鼻位于颜面中央，是一个由鼻小柱、鼻尖、鼻孔、鼻翼、鼻背、鼻侧壁、鼻根等结构组成的三维椎体。目前，由Burget和Menick[4]在前人研究基础上重新定义的“鼻部亚单位”原则被人们广泛接受，即将鼻子分为鼻背、成对的鼻侧壁、鼻尖、鼻翼及软三角，并用这些亚单位来描述缺损的定位，当缺损超过亚单位的50%时，主张切除残余正常组织来扩大缺损至整个亚单位，然后通过重建该鼻单位来实现最佳的美学结果。此后，整形外科医师们对于鼻部亚单位的划分有更多的补充和修改，包括考虑将鼻背和鼻尖视作同一个单位，亦或将鼻尖视作两个独立的半鼻尖单位[5]。总之，人群中这些鼻部亚单位基本保持一致，但在行鼻部重建时仍需考虑不同人种的特质。Yotsuyanagi等[6]在研究了众多东方人的鼻特点后，建议将东方人的鼻子分为鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼这4个鼻单位。

全鼻再造术是指对整个鼻的形态结构进行重构，包括外鼻再造、鼻支架再造、鼻衬里再造及鼻功能再造。作为一个面部器官，鼻再造时还应注意再造鼻与其他器官的协调性，这就对移植皮肤的质地、手术切口设计、鼻边缘轮廓以及双侧对称性有了进一步的要求[2]。所有这一切使鼻再造既是一项手术，更是一门艺术。

2 额部皮瓣再造术的历史进展

额部皮肤邻近鼻部，在质地、色泽、厚度上均与鼻部皮肤相近。同时，额部供皮区域大，为鼻再造提供足够移植皮瓣的同时，还不会留下难以修补的组织缺损。不仅如此，额部丰富的血供为皮瓣的存活提供了有力的支持。额部的血供主要来源于由下方灌注的滑车上动脉和眶上动脉，从侧方及上方灌注的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉，这些血管之间相互吻合形成了丰富的血管网[2，7]。对上述血管走行及分支的研究是额部皮瓣设计的基础。

2.1额正中皮瓣 最早的“印度法”鼻再造术就是选用额正中皮瓣作为供体。根据缺损的形状，在额部取带有双侧眶上动脉及滑车上动脉的额部正中组织，以前额正中为轴，在帽状腱膜下由远端向近端剥离皮瓣，切取皮瓣并向下旋转，修剪皮瓣缝折成鼻小柱及双侧鼻翼[8]。然而，对于一些缺损较大或者额部较窄的患者，额部正中皮瓣则无法满足长度上的需求。为了取得足够长度的皮瓣，有学者设计了45°角的额部斜行皮瓣，其血供主要来自一侧眶上动脉，虽可增加皮瓣长度，但不利于皮瓣静脉回流[9]。1935年，Gillies[10]设计了额部起伏式皮瓣，越过一侧的眶上动脉蒂部的供应范围到达头皮，进而下降至前额部，明显提升了皮瓣长度。Converse[11]设计了改良额部起伏皮瓣以获得较长的蒂部，其血运主要靠头皮血管供应，血供丰富。1946年，Kazanjian[12]开始推广使用额部正中皮瓣的鼻再造术，以双侧的滑车上动脉为蒂，切取正中的额部皮肤作皮瓣，旋转180°进行鼻再造。

2.2额部旁正中皮瓣 自20世纪以来，大部分的鼻再造研究均是建立在Kazanjian[12]以及欧洲的一些理论基础上。后来虽然鼻再造手术的皮瓣设计有所变化，但大多是根据鼻部的不同缺损做出大小、形态上的调整，直到Corso[13]通过甲基丙烯酸甲酯注射技术重新研究了头面部的血管，外科医师们才开始进一步对额部皮瓣解剖学基础的研究，新的皮瓣设计逐渐开始出现在鼻再造术中。

针对经典额部正中皮瓣鼻再造术皮瓣长度不够长这一缺点，Millard[14-16]提出了旁正中皮瓣的概念，即以一侧滑车上动脉或眶上动脉为蒂设计旁正中皮瓣，并将蒂的旋转点下降至内眦附近，在减小旋转角度的同时进一步延长了皮瓣长度；针对额部较窄的患者，他还设计出一种“海鸥状”皮瓣，以此来获取足够的组织量。事实上，已经早就有学者使用单侧眶上动脉为蒂设计额部皮瓣，但并未引起界内的重视[17]。1985年，McCarthy等[18]研究了6具尸体的面部血管解剖，发现额部血流是由滑车上动脉、眶上动脉、颞浅动脉及鼻背动脉和内眦动脉供血，这些血管在内眦及眶上区形成了丰富的血管吻合网，即使切断其中一侧的滑车上动脉或眶上动脉，单侧皮瓣依旧能够靠吻合网的供应存活。这项研究表明，外科医师可以在一些需要进行鼻尖、鼻小柱远端重建或额部较窄的患者中，通过分离滑车上动脉来获取更长的皮瓣。这一观点也在Reece等[17]和Skaria[19]的研究中通过动态血管解剖得到进一步证实。Burget和Menick[20]在此基础上，做出了缩窄皮瓣蒂至1.5 cm以下的改进，使皮瓣进一步延长并可获得更大的旋转角度，同时更小的切口也使前额近皮瓣蒂部的切口能够进行一期闭合。Shumrick和Smith[7]通过对尸体额部血管进行注射解剖及多普勒、X线研究，描述了滑车上动脉的3段行程：滑车上动脉位于眼轮匝肌和皱眉肌之间；自眉头处穿出额肌；在额部距中线1.5～2 cm处从皮下向上走行。由于滑车上动脉在第一段肌肉中“三明治式”的走行方式，外科医师在骨膜上层次分离眶周内外侧肌肉，可以保护蒂部血管不受破坏，从而将皮瓣解剖至眉骨以下，甚至眶缘水平[21]。范飞等[22]通过尸体解剖发现，滑车上动脉到达眶上缘后，并非走行于额部正中，而是在额部由两侧向内上方走行，且与水平呈77°～79°角，这使得在眶上缘水平以上额部正中形成一个等腰三角形的血管稀疏区，其内无大血管走行，仅靠细小血管分支供血。故推测，滑车上动脉的走行可能是额部正中皮瓣远端常出现血运障碍的原因之一，建议临床上可以使用额部旁正中皮瓣进行替代。也有学者认为，当鼻部缺损较大(>3 cm2)时，选取上端平发际的额正中皮瓣是一个不错的选择[23]。

2.3不带额肌的改良旁正中皮瓣 额部旁正中皮瓣由于良好的血运、蒂部良好的旋转度以及皮瓣足够的长度等优点在临床上被广泛使用。额部旁正中皮瓣实际上是一种肌皮瓣，包括皮肤、皮下组织以及额肌。通过额部旁正中皮瓣再造出来的鼻子，初期外观难免臃肿，但最大限度地保证了皮瓣的血供。Menick[24]对其10年鼻再造手术进行了总结，对额部全层肌皮瓣持支持的观点，并提出了分三期行额部皮瓣鼻再造的方法，即在一期取皮瓣过程中，应该连同皮下组织及额肌一并切取，以保证额部皮瓣的血供，待受区形成丰富的血管床后再进行二期皮瓣的减积削薄处理。虽然该手术最大限度地提高了皮瓣的存活率，但增加了手术次数及延长手术周期，且从客观上造成了额部组织的浪费。Burget和Menick[20]在手术中发现滑车上动脉末梢行走于额肌上方的浅筋膜面，据此，他在皮瓣远端约2 cm范围内将皮瓣进行修薄，去除了脂肪和肌肉。Shumrick和Smith[7]在尸体解剖中发现，滑车上动脉末梢在额肌上1/3部分仅走行于皮下，该发现为去除皮瓣远端1/3部分肌肉的方法提供了依据。有学者在手术中发现，滑车上动脉在眶缘上1～2 cm的位置均出现了与主干走向相同的皮支，且与对侧血管形成交通支，以此为基础，他们设计出阶梯状皮瓣和肌皮双瓣鼻再造法；阶梯状皮瓣于额肌上切取真皮下血管网薄皮瓣，于皮下组织与额肌间分离皮瓣，眶上1.7 cm左右进入肌下于骨膜上切取蒂部，从而形成远端薄、蒂部厚的阶梯状皮瓣，适用于鼻缺损较小、鼻部残留组织较多的患者；肌皮双瓣则是将传统的额部肌皮瓣分成肌瓣和皮瓣两个皮瓣，肌瓣用于包裹软骨支架，填充支架与衬里间的空隙，构建中隔结构，适用于鼻缺损范围大、残留组织较少或对再造鼻高度有较高要求的患者[25-26]。这种方法无需再进行后期修整手术，且保留了大部分额肌。王会勇等[27]在进一步的解剖研究中发现，10例尸体中有3例滑车上动脉仅有皮支没有肌支，故他们对滑车上动脉的走行特点做出修正。徐静等[28]选取了30例成人的颈内、颈外动脉造影资料进行血管三维成像，发现30例滑车上动脉浅层皮支恒定出现，肌支有4例缺失。刘明明等[29]对10具尸体进行血管解剖学研究也发现滑车上动脉恒定皮支的存在，并认为此分支能够为超薄皮瓣提供稳定的血供。

Ullmann等[30]利用旁正中皮瓣对17例鼻缺损患者进行鼻部修复，使用了不带额肌的额部带蒂转移皮瓣，但与李青峰等[25]的发现不同，Ullmann等[30]发现走行于额部皮下的血管是滑车上动脉的主干，而非由主干发出的皮支，这一观点与范飞等[22]的研究相似。过云等[31]对7具尸体进行解剖发现，滑车上动脉主干走行于额肌之上，但在额肌内并未发现轴行走向的肌支，仅见主干向额肌内发出的若干短小的营养分支血管。因此，虽然不带额肌的改良额部旁正中皮瓣及肌皮分裂的双瓣法已被国内外广泛使用并取得成功，滑车上动脉在前额的大致走行也较为清晰透彻[32-34]，但滑车上动脉走行的层次、分支情况等仍存在争议，有待进一步研究。

2.4额部双蒂皮瓣 衬里组织的修复也是鼻再造术的重难点之一。利用残留的组织翻转做衬里修复是最常用的方法，但在衬里缺损较大的情况下，残留组织翻转不足以修复衬里，还需要通过游离皮瓣、鼻唇沟皮瓣等方法进行衬里的修复。但这些方法均存在一些缺点，如增加新的供皮区造成继发损害、衬里皮瓣臃肿造成通气功能障碍以及衬里皮瓣存活率较低等[35]。

临床上，常通过折叠额部皮瓣远端修复尾侧的衬里缺损，额部皮瓣尤其是扩张后的额部皮瓣的尺寸虽然能够满足返折修复衬里的需要，但较大程度的翻转额部皮瓣做衬里的方法仍存在皮瓣血运不佳的问题。Zelken等[36]报道了使用额部双蒂皮瓣对6例鼻缺损患者行鼻再造的手术方法，该手术方法取两侧的滑车上动脉分别作为蒂部，设计两个分开的额部皮瓣，其中一个皮瓣用作衬里组织的修复，另一个用作皮肤的修复，手术可同期或分期进行；该手术方法使用额部皮瓣同时解决衬里和外被的问题，与使用游离皮瓣作为衬里相比，不用身体其他部位而采取新的供区，降低了供区并发症的发生率；与采用鼻唇沟带蒂皮瓣相比，更适合于修复鼻部头侧的缺损(如近端鼻背、鼻侧壁等)；同时，额部皮瓣和其他供区皮瓣相比更薄，用额部皮瓣作为衬里也降低了发生术后鼻阻塞的概率，患者术后随访鼻部外观满意，额部供区恢复良好。不仅如此，额部双蒂皮瓣也被设计用来同时修复鼻和上唇或其他面颈部缺损的修复[37-38]。

3 小 结

随着血管解剖研究的逐步发展，新的鼻再造手术方式层出不穷。除使用额部皮瓣的再造方法外，上臂皮管法、鼻唇沟皮瓣、耳颞区皮瓣[39]等也在临床应用。这些新方法的出现，为患者带来了更多且更适合的选择。在较长一段时间内，鼻再造术的总体原则以及重建衬里、支架、外被的方法均不会有太大的改变[40]。但是，临床中仍有问题亟待解决，如术前缺乏系统的皮瓣血供评估方法，难以预测术后皮瓣的存活；不同缺损部位对皮瓣供区的选择仍缺乏一定的标准；术后继发通气功能障碍等。相信随着整形技术的发展，影像学、解剖学以及鼻功能研究的日益完善，鼻再造手术会更加趋于完美。